『第71回新潟JPTECプロバイダー更新コース』および『第90回新潟JPTECプロバイダーコース』のスタッフ（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）申込みフォーム

〇このフォームは、『第71回新潟JPTECプロバイダー更新コース』および
『第90回新潟JPTECプロバイダーコース』のスタッフ（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）申込みフォームです。

【開催日時】
第71回新潟JPTECプロバイダー更新コース
令和８年９月26日(土)9:30～12:30（予定）

第90回新潟JPTECプロバイダーコース
令和８年９月27日(日)8:30～17:30（予定）

【会場】
　済生会新潟県央基幹病院
　（新潟県三条市上須頃5001番地１）
　※病院、燕・弥彦総合事務組合消防本部および三条市消防本部への直接の問い合わせはご遠慮ください。

【申込期限】
　令和８年７月31日（金）午後５時まで
　※期限後の申込み受付はできません。返信もいたしかねますのでご了承ください。

【申込みにあたっての注意事項】
　・「*」の項目は必須入力です。
　・記入内容に誤りがないよう、送信前に必ずご確認ください。
　・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。
　・スタッフの決定は先着順ではありません。職種、地域性等を考慮して選定いたします。
　・テスト参加者については、確認試験を実施いたします。
　・交通費はインストラクターのみお支払する予定ですが、運営状況により全額お支払ができない場合がございます。
　　なにとぞご理解・ご協力をお願いいたします。

【お問い合わせ】メールのみ
　更新コース運営担当者：岡本俊亮（燕・弥彦総合事務組合消防本部）
　メール：niigatastep@yahoo.co.jp
　電　話：080-1094-4635

　プロバイダーコース運営担当者：武士俣美奈（三条市消防本部
　メール：the_twins_19@yahoo.co.jp
　電　話：090-2425-8115

氏名 *
例：新潟 太郎
※姓と名の間に全角スペースを入力してください。
氏名（フリガナ） *
例：ニイガタ　タロウ
※全角カナ、姓と名の間に全角スペースを入力してください。
性別 *
生年月日 *
年月日
所属 *
・勤務先は正式名称を記載してください。
　例：済生会新潟県央基幹病院
　例：燕・弥彦総合事務組合消防本部
・病院名・消防本部名などの組織名のみを記載してください。
　※部署名や詳細な勤務先（科名・課名など）は記載不要です。
所属する都道府県 *
申込み希望コース *
２コースの指導が可能な方を優先させていただきます。
コース参加種別 *
医療資格（参加職種） *
医療資格「その他」
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
JPTEC資格 *
※「プロバイダー」の方はタスク参加またはテスト参加となります。
「なし」の方はタスク参加となります。
インストラクター認定番号
インストラクターのみ入力
JPTECコース指導経験 *
指導経験ブース名 *
例：なし
例：車外救出、緊急処置
例：全てあり
※指導経験のあるブースを全て入力してください。
※プレインストラクター、タスク参加の方も記入してください。
担当するブースの希望
※インストラクターのみ、選択可能とします。
※必ず希望通りになるとは限りません。
※未選択の場合は、希望なしとして扱わせていただきます。
メールアドレス（ＰＣのみ） *
　※ふぉーむまん送信後、確認メールが自動返信されます。
　返信が届かない場合、入力内容に誤りがあった可能性があります。
　必ず確認メールの有無をご確認ください。
メールアドレス（確認用） *
　※確認のため、上記と同じメールアドレスをご入力ください。
緊急連絡先 *
例：090-1234-5678
　※緊急時に連絡が取れる電話番号を入力ください。（携帯電話が望ましい）
前日打ち合わせ *
９月26日午後から予定しています
プロバイダーコース前日宿泊希望 *
※プレインストラクター・タスク参加の方は、自費でのご負担となります。
交通手段 *
例）自家用車・自家用車相乗り・電車・バス等
※交通費は、距離とガソリン量（リットル）を県平均にて算出いたします。
　高速料金は原則としてETC休日料金を適用いたします。
※コース当日の受付時に、交通費申請書の提出が必要です。
※プレインストラクター・タスク参加の方は自費負担となります。
※公用車での来場は、支給対象外です。
相乗りの有無
自家用車の方はどちらかをチェックしてください
相乗り者氏名
プロバイダーコース当日の昼食 *
プロバイダーコース当日の昼食を900円程度でご用意いたします。
※昼食代は実費として当日徴収いたします。
ご希望の方は「必要」、ご自身でご用意されるかたは「不要」にチェックをお願いいたします。
なお、希望者数によってはご提供できない場合がございます。あらかじめご了承ください。
前日懇親会 *
招聘状 *
募集締切以降は、招聘状の受付はいたしかねます。
招聘状宛先
例：○○病院
例：△△市消防本部
※希望されない場合は、記入の必要はありません。
招聘状宛名
例：病院長○○○○様
例：消防長△△△△様
※希望されない場合は、記入の必要はありません。
招聘状送付メールアドレス
※希望されない場合は、記入の必要はありません。
招聘状送付メールアドレス（確認用）
※確認のため、上記と同一のメールアドレスを入力してください。
○以下の項目は【プレインストラクター】の方のみ記入をお願いします。
※「プレインストラクターとして指導したコース」まで、未記入がないようご記入ください。
プレインストラクター評価希望
プロバイダー認定コース名（受講コース名称）
例）第○○回新潟外傷セミナー
※プロバイダーに認定されたコース名となります。
　コース修了証を確認し、記載してください。
プロバイダー認定日
例：平成○年○月○日
※認定カードを確認し、記載してください。
プロバイダー認定番号
例）新潟-000001
※都道府県名も必ず記載してください。
インストラクターコース受講年月日
例：平成○年○月○日
※コース修了証を確認し、記載してください。
インストラクターコース受講都道府県
インストラクターコース名（受講コース名称
例：第○回新潟JPTECインストラクターコース
※コース修了証を確認し、記載してください。
プレインストラクターとして指導したコース
※過去に指導経験がある方は、開催年月日とコース名称をすべてご記入ください。
○以下の項目は【テスト参加者】【確認試験者】の方のみ記入をお願いします。
JPTECプロバイダー認定コース名（受講コース名称）
例：第○○回新潟外傷セミナー
※コース修了証を確認し、記載してください。
JPTECプロバイダーコース受講年月日
例：平成○年○月○日
※コース修了証を確認し、記載してください。
JPTECプロバイダー認定番号
例：新潟-000001
※都道府県名も必ず記載してください。
今までのテスト参加の有無
テスト参加コース名
テスト参加をしたことがある方は参加したコース名を入力してください
例）第○○回新潟外傷セミナー
テスト参加日
年月日
テスト参加の要件（救急救命士、救急隊員）
※救急救命士及び救急隊員（救急科、救急標準課程または救急Ⅱ課程を修了した者に限る）の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（医師）
※医師の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（看護師）
※看護師・准看護師の方は、該当する要件を選択してください。
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