第67回新潟JPTECプロバイダー更新コース及び第86回新潟JPTECプロバイダーコース指導者申込みフォーム（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）

このフォームは第67回新潟JPTECプロバイダー更新コース及び第86回新潟JPTECプロバイダーコース指導者申込みフォーム（指導者、タスク、テスト参加、確認試験）です。
　
第67回新潟JPTECプロバイダー更新コース
　日時：令和7年9月27日(土)9：30～12：30（予定）
第86回新潟JPTECプロバイダーコース
　日時：令和7年9月28日(日)8：30～17：30（予定）

会場：〒951-8510 新潟県新潟市中央区旭町通一番町757番地 新潟医療人育成センター（新潟大学旭町キャンパス内）
※コースについて、新潟医療人育成センター、阿賀町消防本部への問い合わせはご遠慮ください。

申込み期限：令和7年8月21日(木)17：00まで
※テスト参加・確認試験あり。

・各項目は間違いのないように入力してください。
「※」印の項目は入力必須項目です

・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。

・指導者・スタッフの決定は先着順ではありません。
職種、地域性を考慮し、人選させていただきます。

・交通費はインストラクターのみお支払いする予定ですが、運営状況によっては全額お支払いできない場合がございます。ご理解・ご協力をお願いいたします。

なお、自家用車で有料道路を利用する場合、ETC料金とさせていただきます。　　　　　　　　　　

ご不明な点等がございましたら、下記までお問合せください。問い合わせはメールでお願いいたします。

【第67回新潟JPTECプロバイダー更新コース問い合わせ先】
コース運営担当者：長谷川　猛（阿賀町消防本部）
E-mail：michi.tono.sougu.62@gmail.com
TEL：090-5750-7173


【第86回新潟JPTECプロバイダーコース問い合わせ先】
コース運営担当者：高平　峻輔（阿賀町消防本部）
E-mail：milktosyokupan0710@yahoo.co.jp
TEL：090-7736-3134

氏名 *
例：新潟 太郎
※氏名の間に半角スペース
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
例：ニイガタ タロウ
※全角カナ、氏名の間に半角スペース
性別 *
所属 *
例：新潟大学医歯学総合病院
例：阿賀町消防本部
※病院名、本部名など代表名称を記載。（詳細な勤務先ではありません）
所属する都道府県 *
申込み希望コース *
2コース指導が可能な方を優先させていただきます。
コース参加種別 *
医療資格（参加職種） *
医療資格「その他」
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
JPTEC資格 *
※「プロバイダー」の方はタスク参加またはテスト参加となります。
「なし」の方はタスク参加となります。
インストラクター認定番号
インストラクターのみ入力
JPTECコース指導経験 *
指導経験ブース名 *
例：なし
例：車外救出、緊急処置
例：全てあり
※指導経験のあるブースを全て入力してください。
※プレインストラクター、タスク参加の方も記入してください。
担当するブースの希望
※インストラクターのみ、選択可能とします。
※必ず希望通りになるとは限りません。
※未選択の方は希望なしとさせていただきます。
メールアドレス（ＰＣのみ） *
　※ふぉーむまん送信後、確認メールが返信されます。
　返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。返信の有無を必ず確認願います。
メールアドレス（確認用） *
　※確認のため、上記メールアドレスと同じものを入力してください。
緊急連絡先 *
例：090-1234-5678
　※緊急時に連絡が取れる電話番号を入力してください。（携帯電話が望ましい）
前日打ち合わせ *
9月27日午後から予定しています
プロバイダーコース前日宿泊希望 *
※プレインストラクター、タスク参加の方は自費となります。
交通手段 *
例）自家用車・自家用車相乗り・電車・バス等
※交通費は距離とガソリン（リットル）を県平均で算出します。高速料金は原則、ETCの休日料金で支払います。
※コース当日受付時、交通費申請書の提出が必要です。
※プレインストラクター、タスク参加の方は自費となります。
※公用車は支給対象外です。
相乗りの有無
自家用車の方はどちらかをチェックしてください
相乗り者氏名
プロバイダーコース当日の昼食 *
プロバイダーコース当日の昼食を900円程度で用意します
※昼食を希望する方はコース当日に徴収します
前日懇親会 *
招聘状 *
募集締め切りの8月21日以降は招聘状の受付はできません。
招聘状宛先
例：○○病院
例：△△市消防本部
※希望しない方は入力不要です。
招聘状宛名
例：病院長○○○○様
例：消防長△△△△様
※希望しない方は入力不要です。
招聘状送付メールアドレス
※希望しない方は入力不要です。
招聘状送付メールアドレス（確認用）
※確認のため、上記メールアドレスと同じものを入力してください。
○以下の項目は【プレインストラクター】の方のみ記入願います。
※下記項目「プレインストラクターとして指導したコース」の項目まで未記入なく記載をお願いします。
プレインストラクター評価希望
プロバイダー認定コース名（受講コース名称）
例）第○○回新潟外傷セミナー
※プロバイダーに認定されたコース名となります。コース修了証を確認し、記載してください。
プロバイダー認定日
例：平成○年○月○日
※認定カードを確認し、記載してください。
プロバイダー認定番号
例）新潟-000001
※都道府県名も必ず記載してください。
インストラクターコース受講年月日
例：平成○年○月○日
※コース修了証を確認し、記載してください。
インストラクターコース受講都道府県
インストラクターコース名（受講コース名称
例：第○回新潟JPTECインストラクターコース
※コース修了証を確認し、記載してください。
プレインストラクターとして指導したコース
※過去に指導経験がある場合、指導コースの開催年月日及びコース名称をもれなく記入してください。
○以下の項目は【テスト参加者】【確認試験者】の方のみ記入願います。
JPTECプロバイダー認定コース名（受講コース名称）
例：第○○回新潟外傷セミナー
※コース修了証を確認し、記載してください。
JPTECプロバイダーコース受講年月日
例：平成○年○月○日
※コース修了証を確認し、記載してください。
JPTECプロバイダー認定番号
例：新潟-000001
※都道府県名も必ず記載してください。
今までのテスト参加の有無
テスト参加コース名
テスト参加をしたことがある方は参加したコース名を入力してください
例）第○○回新潟外傷セミナー
テスト参加日
年月日
テスト参加の要件（救急救命士、救急隊員）
※救急救命士及び救急隊員（救急科、救急標準課程または救急Ⅱ課程を修了した者に限る）の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（医師）
※医師の方は、該当する要件を選択してください。
テスト参加の要件（看護師）
※看護師・准看護師の方は、該当する要件を選択してください。
コメント
質問やご不明な点などがありましたら、記入してください。