第89回・90回三河外傷セミナーin岡崎市民病院 インストコース受講のためのテスト参加募集フォーム

「*」のついたものは必須項目です。
「インストラクターコース受講のためのテスト参加及び確認試験受験」のための応募フォームです。
テスト参加では感染管理者等でコースを体験していただき、その後、確認試験を実施する予定です。(8時〜17時頃まで・遅刻、早退不可)
1 コース参加に関して交通費の支給はありません。
2 応募者多数の場合は参加をお断りする場合がありますので、こちらもご了承願います。

募集期日は11月下旬を予定していますが、入力したにも関わらず連絡がない場合は以下の担当までご連絡ください。
 テスト参加や確認試験についての詳細は、
https://www.jptec.jp/course.html#i16
上記JPTEC協議会HPにあります。

フォームに際しての連絡先 岡崎市消防本部 東地佑典
090−5610−6597 yusuketouchi600103@gmail.com

参加日 *
氏名 *
姓と名の間に全角1字空ける。例:三河 太郎
氏名(全角カタカナ) *
全角で姓と名の間を空白をいれてください。
所属県 *
プロバイダー認定受講コース名 *
プロバイダーコースを受講した時の名称を入力願います。
プロバイダー認定年月日 *
プロバイダー更新年月日
上記のプロバイダー認定年月日が3年以上経過している方のみ記入をお願いします。
プロバイダー資格の3年以内の方は記入の必要はありません。
プロバイダー番号 *
インストラクターコース受講資格要件 *
インストラクターコース受講資格(詳細) *
インストラクターコース受講資格要件

1 救急救命士、救急隊員(標準課程・2課程修了者)にかかる要件
(イ)5年以上の救急現場経験のあるもの
(ロ)救急救命士養成機関、都道府県消防学校、消防本部消防学校の専任教官
(ハ)地域のメディカルコントロール協議会が推薦するもの
(二)所属消防本部の長が推薦するもの
(ホ)2人以上の指定地域組織の役員が推薦するもの

2 医師にかかる要件
(イ)日本救急医学会認定施設、救命救急センターまたは大学病院の救急部門で3年以上専従したもの
(ロ)救急救命士養成機関の専任教官
(ハ)メディカルコントロールにおける指示医師、検証医師
(二)地域のメディカルコントロール協議会が推薦するもの
(ホ)地域の救急救命士会が推薦するもの
(へ)2人以上の指定地域組織の役員が推薦するもの

3 看護師・准看護師にかかる要件
(イ)救急看護認定看護師
(ロ)重症集中ケア認定看護師
(ハ)日本救急医学会認定施設または救命救急センターの救急部門に3年以上所属するもの
(二)ドクターカーあるいはドクターヘリ業務に3年以上従事しているもの
(ホ)救急救命士養成機関の専任教官
(へ)2人以上の指定地域組織の役員が推薦するもの

参考
規則第7条(https://www.jptec.jp/liblary/kisoku160521.pdf参照)のどれに該当するか入力願います。
また、「2人以上の地域指定組織の役員が推薦」に該当する方は、世話人2名の名前を必ず入力願います。
世話人の名前1
上記の質問で「2人以上の地域指定組織の役員が推薦」に該当する方は、世話人2名の名前を必ず入力してください。
※1ホ 2へ 3へ を選択された方。
世話人の名前2
所属 *
○○事務組合消防本部、○○大学附属○○病院など正式な所属名の記入をお願いします。
職場 *
所属における配置部署を入力して下さい。
例:中消防署救急係、○○科病棟
資格 *
例 救急救命士
E-mailアドレス *
入力が完了し送信した場合、このアドレスが間違っていなければ受付完了が自動返信されます。
※hotmailは受信できませんのでその他のアドレスでお願いします。
E-mailアドレス(再入力) *
入力されたアドレスでgoogleグループに登録させていただき、コースの詳細を案内させていただきますのでご了承下さい。
携帯電話番号 *
災害等でコースを中止する場合等に連絡させていただきます。
※ハイフンをいれて入力してください。
携帯電話アドレス
Emailが届かない場合、返信がなかった時に使用しますのでお手数ですが記入をお願いいたします。
(必須)参加区分 *



「確認筆記試験のみ」希望の方は前回のテスト参加したコースの「インストラクターコース受講のための確認票」が交付された方が対象です。http://www.jptec.jp/liblary/kakuninhyou.pdf
確認試験のみの場合
テスト参加が終了している場合は参加コース、参加日、立会人を記入してください。