第３１、３２回北総救命会　ITLS Accessスタッフ申し込み

1 コース名 称: 第３１、３２回北総救命会ITLS Accessコース
2 日 時:令和2年2月１日(土)　８：３０分〜１８：００分(予定)
　　　 令和2年2月２日(日)　８：３０分〜１８：００分(予定)
3 場 所:日本医科大学千葉北総病院　災害研修センター
　〒２７０−１６９４千葉県印西市鎌苅１７１５　
4 コース管理AF:長谷川　和俊（鹿島地方事務組合消防本部）
5 コース担当責任医師(CMD):阪本太吾　（日本医科大学千葉北総病院）
　コース運営担当者(コーデイネータ-): 伊藤　誠（佐倉市八街市酒々井町組合消防本部）
　サブコーディネーター:澤　陽子（成田赤十字病院）
6 指導スタッフ: ３０名程度
(1)インストラクター : ２４名程度
(2)プレインストラクター: ６名程度
7 応募フォーム２０１９年１２月３１日締め切り

【問合わせ先】
CC 伊藤　誠 佐倉市八街市酒々井町消防組合
makoto60@fd6.so-net.ne.jp
【必須】とついたものは必須項目です

氏名 【必須】
姓: 名:
全角　漢字
例　佐倉　太郎
ローマ字 【必須】
姓: 名:
半角　英数
SAKURA　TAROU
フリガナ 【必須】
姓: 名:
全角　カタカナ
サクラ　タロウ
性別 【必須】
ITLS資格 【必須】



職種 【必須】
該当するものを選択してください
※医師・看護師以外の医療従事者、消防隊員、救助隊員等はOtherを選択してください。
※救急救命士の資格をお持ち方は救助隊員でもEMT-Pwo選択してください。
職種（その他を選択した方）
所属施設名 【必須】
○○病院　○○消防本部など
所属施設(郵便番号) 【必須】
-
所属施設(住所) 【必須】
連絡先 【必須】
半角　英数
緊急時等に連絡が取れる番号でお願いします
メールアドレス 【必須】

(確認用)
入力したアドレスに確認メールが届きます
参加可能日 【必須】


コース当日の昼食 【必須】



昼食を弁当で５００円程度で用意する予定です。
懇親会の出席 【必須】
２月１日(土)に予定しています。
宿泊希望 【必須】



プレインストラクターは実費になります。
８th アップデート 【必須】
指導経験 【必須】





交通費 【必須】
旅費請求書とあまり誤差が生じないようご協力をお願いします。
また、ETC(休日割引)の活用をお願いします。
（注）全額お支払いできないこともあります。プレインストラクターの方に支給はありません。
招聘状 【必須】
招聘状送付先

ハイフンを入れずに入力してください
招聘状宛先
備考
生年月日
年月日
自宅住所　郵便番号
半角で入力 （間に-を入れる）
自宅住所　都道府県
自宅住所　市町村
例）佐倉市
自宅住所　町名＋番地
例）大蛇町281
※数字は半角英数
自宅住所　マンション名など
例）佐倉ハイツ103
※数字は半角英数
自宅住所　都道府県（ローマ字）
例）Chiba
※半角英数
自宅住所　市町村（ローマ字）
例）Sakura
※半角英数
自宅住所　町名＋番地（ローマ字）
例）281 Ojamachi
※半角英数
自宅住所　マンション名など（ローマ字）
例）103 Sakurahaitu
※半角英数
TEL
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インストラクターコース受講年月日
年月日
インストラクターコース受講場所
その他インストラクター資格