第14回 新潟JPTECインストラクター認定 ITLS Instructor Course（アメリカ救急医学会認定・補講併設）【受講者申込みフォーム】

第14回 新潟JPTECインストラクター認定 ITLS Instructor Course（アメリカ救急医学会認定・補講併設）受講を希望される方の申込みフォームです

日時：2024年2月24日（土） 8:30~19:00（予定）
　　　＊ITLS補講のみの方は、16:00~19:00（予定）
会場：JA新潟厚生連 村上総合病院
　　　新潟県新潟市村上市緑町5丁目8番1号
　　　＊会場へコースについての問い合わせはご遠慮願います
受講料：JPTEC・ITLS両コース受講　18,000円
　　　　ITLS補講のみ　8,000円
申込み期限：2024年2月2日（金）17:00まで

「＊」は入力必須項目です

〈注意事項〉
　1.各項目の注意事項に従って入力してください
　2.申込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に返信されますので、確認してください。
　　返信がない場合には再度入力し、送信してください。
　　（返信までに時間がかかる場合があります）
　3.申込み締め切り後、コースに関する連絡メールを送りますので、随時メールの受信状況を確認してください

不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください
問い合わせはメールでお願いいたします

【問い合わせ先】
　コース運営担当者
　長谷川　恵
　E-Mail: hasemegu27non77@yahoo.co.jp
　TEL: 090-4546-3014

氏名（漢字） *
姓: 名:
例）村上　　　　　太郎
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
姓: 名:
例）ﾑﾗｶﾐ　　　　　　 ﾀﾛｳ
＊半角ｶﾀｶﾅで入力してください
氏名（ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ） *
姓: 名:
例）MURAKAMI　　TARO
＊ヘボン式ローマ字にて半角大文字で入力してください
敬称
生年月日 *
年月日
所属都道府県 *
所属 *
例）◯◯消防本部、◯◯病院
勤務先 *
例）〇〇消防署、〇〇課、〇〇外来、〇〇病棟、〇〇センター
医療資格 *
医療資格（その他）
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
医療資格取得日
年月日
免許証等の交付日
資格確認のため記載をお願いします
受講コース *
所有する資格 *
所有するすべての資格をチェックしてください。
Student Number *
プロバイダーカードの右上に記載されている○○○○-△△△△の番号を記載してください。
持っていない方は「なし」と記載してください。
自宅郵便番号 *
-
郵便番号入力後、「住所検索」をクリックすると住所に反映されます
自宅/都道府県（漢字） *
自宅/市町村（漢字） *
例）村上市
自宅/町・番地（漢字） *
例）緑町５丁目８番１号
＊全角で入力してください。
自宅/建物・号棟など
○○マンション　２０２４号室
＊全角で入力してください
自宅/都道府県（ローマ字） *
例）Niigata
自宅/市町村（ローマ字） *
例）Murakami
自宅/町・番地（ローマ字） *
例）5-8-1 Midorimachi
自宅/建物・号棟など（ローマ字）
連絡先 *
携帯電話等、連絡がとれる番号をお願いします
半角数字
例）123-456-7890
FAX番号
E-mail *
＊携帯電話アドレスは不可です
＊原則として個人メールアドレスとし、職域（公的）のメールアドレスはご遠慮ください
＊個人メールアドレスをお持ちでない方は、代理人の方のお名前とアドレスをご入力ください
＊ふぉーむまん送信後、確認メールが返信されますのでご確認ください
E-mail(確認用） *
コース前日宿泊
瀬波はまなす荘での宿泊で、相部屋となります。
宿泊を希望される方は宿泊料を徴収させていただきます。
前日懇親会
コース前日に宿泊会場での懇親会を予定しております。
会費については決定次第、アナウンスいたします。
コース当日の昼食 *
コース当日の昼食を800~900円で準備いたします。
＊実費を当日徴収させていただきます。
希望される方は「必要」に、ご自身で用意される方は「不要」にチェックしてください。
これまでにIPを取得したコースと日付・コースNo.・開催場所
Basicコース受講日
年月日
Basicコース開催場所
Advancedコース受講日
年月日
AdvancedコースNo.
Advancedコース受講場所
Pediatricコース受講日
年月日
PediatricコースNo.
Pediatricコース受講場所
Accessコース受講日
年月日
AccessコースNo.
Accessコース受講場所
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