【指導者】第16回 新潟JPTECインストラクターコース 指導者申込みフォーム[(併設)新潟ITLSインストラクターコース]

第16回 新潟JPTECインストラクターコース[(併設)新潟ITLSインストラクターコース]の指導を希望される方の申込みフォームです。

日時:2026年2月8日(日)
   JPTEC 08:30〜16:30(予定)
   ITLS 08:30〜19:00(予定)
   ITLS補講のみ 16:40〜19:00(予定)
会場:新潟医療人育成センター
   新潟県新潟市中央区旭町通一番町757番地(新潟大学旭町キャンパス内)
   ※新潟医療人育成センター、新潟市消防局、南魚沼市消防本部へのコースについての問い合わせはご遠慮ください。
申込み期限:2026年1月6日(火)12:00

必須事項を記入して、ページ下の「内容確認」ボタンをクリックし、次ページの「送信」ボタンをクリックしてください。
「*」のついたものは必須項目です

※注意事項
1.各項目の注意事項に従って入力してください。
2.申し込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に送信されます。返信がない場合は再度入力して送信してください。
 (時間がかかる場合があります)
3.指導者の決定は先着順ではありません。職種、地域性を考慮し人選させていただきます。
4.交通費はインストラクターのみお支払いする予定ですが、運営状況によっては全額お支払いできない場合がございます。ご理解、ご協力をお願いいたします。
  なお、自家用車で有料道路を利用する場合、ETC料金とさせていただきます。
5.申込締切後、指導者専用グループに招待するメールを送りますので、随時メールの受信状況を確認してください。

ご不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください
問い合わせはメールでお願いいたします

【問い合わせ先】
 コース運営担当者
 JPTEC
 星 直樹(新潟市消防局)
 E-Mail: psayborg@gmail.com
 TEL: 090-1533-1139

 ITLS
 笛木 卓(南魚沼市消防本部)
 E-Mail: kanpione7612@gmail.com
 TEL: 090-4611-9721

氏名 *
例:新潟 太郎
※氏名の間に全角スペース
氏名(フリガナ) *
例:ニイガタ タロウ
※全角カナ、氏名の間に全角スペース
氏名(ローマ字) *
例:NIIGATA TARO
※ヘボン式ローマ字にて半角大文字で入力してください
 氏名の間は半角スペース
性別 *
年齢 *
スタッフ配置の参考にさせていただきます。
公開はいたしません。
医療資格 *
医療資格(その他)
医療資格で「その他」を選択された方は職種を入力してください
所属 *
例:新潟大学医歯学総合病院
  新潟市消防局
※病院名、消防本部名など代表名称を記載(詳細な勤務先ではではありません)
所属都道府県 *
E-mail *
*携帯電話アドレスは不可です
*原則として個人メールアドレスとし、職域(公的)のメールアドレスはご遠慮ください
*Gmail、Yahoo!メール、icloud等のアドレスをご入力ください
*ふぉーむまん送信後、確認メールが返信されますのでご確認ください
E-mail(確認用) *
コピーせずに直接入力してください
緊急連絡先 *
例:090-1234-5678
※緊急時に連絡が取れる電話番号を入力してください(携帯電話が望ましい)
JPTEC資格 *
インストラクター認定番号 *
半角数字
インストラクターコース指導経験 *
前日打合せ *
2月7日午後からを予定しています
前日宿泊希望 *




前日懇親会 *
会場・会費等、詳細が決まりましたら後日アナウスいたします
コース当時の昼食 *
コース当日の昼食を900円程度でご用意いたします
※昼食を希望する方は当日徴収します
交通手段 *
例:公用車・自家用車・自家用車相乗り・電車・バス等
※交通費は、自家用車の場合、距離とガソリン(リットル)を新潟県平均で算出します。高速料金は原則ETCの休日料金でお支払いいたします。
※コース当日受付時、交通費申請書の提出が必要です。
※公用車は支給対象外です。
相乗りの有無 *
相乗り者氏名
招聘状 *
募集締め切りの1月6日(火)以降は招聘状の受付はできません
招聘状宛先
例:〇〇病院
  ☆☆市消防本部
※希望しない方は入力不要です
招聘状宛名
例:病院長〇〇〇〇様
  消防長☆☆☆☆様
※希望しない方は入力不要です
招聘状送付メールアドレス
※希望しない方は入力不要です
招聘状送付メールアドレス(確認用)
※確認のため、上記メールアドレスと同じものを入力してください
※コピーせずに直接入力してください
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質問・メッセージ等ありましたら、入力してください

ITLS資格をお持ちの方は以下の項目もご入力ください
ITLS資格
9版アップデート
ITLS認定番号
例:JP〇〇〇〇
※JPから始まる4桁の番号を入力してください
自宅住所

ハイフンを入れずに入力してください
自宅住所(ローマ字)
ITLSインストラクターコース指導歴