第14回岩手JPTECインストラクターコース受講者フォーム
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氏名
*
姓:
名:
漢字
氏名（フリガナ）
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姓:
名:
氏名（アルファベット）
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姓:
名:
例：ＩＷＡＴＥ ＴＡＲＯ
生年月日
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-
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
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1961
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2019
2020
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2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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月
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30
31
日
受講資格
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該当するもの一つを選択
救急救命士又は消防法施行規則第51条に定める救急業務に関する講習を修了した者で５年以上の救急現場経験のある者
救急救命士又は消防法施行規則第51条に定める救急業務に関する講習を修了した者で救急救命士養成機関、都道府県消防学校又は消防本部消防学校の専任教官
救急救命士又は消防法施行規則第51条に定める救急業務に関する講習を修了した者で地域のメディカルコントロール協議会が推薦する者
救急救命士又は消防法施行規則第51条に定める救急業務に関する講習を修了した者で所属消防本部の消防長が推薦する者
救急救命士又は消防法施行規則第51条に定める救急業務に関する講習を修了した者で２人以上の指定地域組織の役員が推薦する者
医師で一般社団法人日本救急医学会救急科専門医指定施設、救命救急センター又は大学病院の救急部門で３年以上専従した者
医師で救急救命士養成機関の専任教官
医師でメディカルコントロールにおける指示医師又は検証医師
医師で地域のメディカルコントロール協議会が推薦する者
医師で地域の救急救命士会が推薦する者
医師で２人以上の指定地域組織の役員が推薦する者
看護師で救急看護認定看護師
看護師で集中ケア認定看護師
看護師・准看護師で一般社団法人日本救急医学会救急科専門医指定施設又は救命救急センターの救急部門に３年以上所属する者
看護師又は准看護師で ドクターカー又はドクターヘリ業務に３年以上従事している者
看護師又は准看護師で救急救命士養成機関の専任教官
看護師又は准看護師で２人以上の指定地域組織の役員が推薦する者
確認テストの合格
*
合格済み
合格していない
テスト参加
*
テスト参加のコース名（複数ある場合は最新のコース名）
所属県
*
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
長野県
山梨県
静岡県
愛知県
岐阜県
富山県
石川県
福井県
三重県
滋賀県
奈良県
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大阪府
兵庫県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
海外
所属
*
例：○○市消防本部、○○病院
職場
*
例：□□消防署△△分署、□□科
職場郵便番号[郵便番号]
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-
職場住所
*
注：数字は半角で入力
職場電話番号
*
注：半角入力(○○○○-△△-□□□□)
職場ＦＡＸ番号
半角入力
自宅[郵便番号]
-
勤務先が連絡可能であれば任意データ
自宅住所
勤務先が連絡可能であれば任意データ
携帯電話番号
任意(○○○-△△△△-□□□□)
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