第14回 新潟JPTECインストラクターコース及びITLS Instructor Course(アメリカ救急医学会認定・補講併設）【スタッフ申し込みフォーム】

第14回 新潟JPTECインストラクターコースおよびITLS Instructor Course(アメリカ救急医学会認定・補講併設）スタッフ申し込みフォームです

日時：2024年2月24日（土）8:30~19:00 (予定）
会場：JA新潟厚生連村上総合病院
　　　新潟県村上市緑町5丁目8番1号
　　　＊会場へのコースについての問い合わせはご遠慮ください。　

申込み期限：2024年2月2日（金）17:00まで

「＊」は入力必須項目です

・指導者、スタッフの決定は先着順ではありません。地域性やコースの運営状況を考慮して決定させていただきます

・運営状況によっては、交通費を全額お支払いできない場合がございます。ご理解・ご協力をお願いいたします
　なお、自家用車で有料道路を利用する場合、ETC料金とさせていただきます

不明な点等ございましたら、下記までお問い合わせください
問い合わせはメールでお願いいたします

【問い合わせ先】
　コース運営担当者
　長谷川 恵
　E-Mail: hasemegu27non77@yahoo.co.jp
　TEL: 090-4546-3014

氏名 *
姓: 名:
例）新潟　　　　　　　　　太郎
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
姓: 名:
半角ｶﾀｶﾅ
例）ﾆｲｶﾞﾀ　　　　　　　　　ﾀﾛｳ
氏名（アルファベット）
性別 *
所属 *
例）〇〇消防本部、〇〇病院
医療資格（職種） *
JPTEC資格 *
インストラクター認定番号
ITLSインストラクター資格
ITLS ID
ITLSインストラクターカードに記載されている［JP○○○○］です。
JPTECプロバイダーコース指導歴 *
JPTECインストラクターコース指導歴
申込み希望担当 *
申込み希望の担当を選択してください
Email *
Email(再入力） *
連絡先 *
携帯電話等、連絡がとれる番号をお願いします
半角数字
例）123-456-7890
前日打ち合わせ *
コース前日2/23（金）の午後から予定しています
コース前日宿泊希望 *
瀬波はまなす荘での宿泊で相部屋となります。
タスクで宿泊を希望される方は、宿泊料を徴収させていただきます。
組合員番号
市町村職員の方で宿泊を希望される方は組合員番号を記載してください
前日懇親会
宿泊会場（はまなす荘）での懇親会を予定しております。
会費については決定次第、アナウンスいたします。
コース当日の昼食 *
当日の昼食を800~900円で用意いたします。
＊実費を当日徴収させていただきます。
希望される方は「必要」、ご自身で用意される方は「不要」にチェックしてください。
交通手段 *
例）自家用車、自家用車相乗り、電車、バス
相乗りの有無
自家用車の方は、どちらかをチェックしてください
相乗り者氏名
招聘状 *
必要な方は、下記に必要事項を入力してください
＊基本的に招聘状はメール添付とさせていただきます。
　メール以外の送付をご希望の方はコメント欄に方法を記載してください
招聘状送付希望宛名
例）〇〇病院　　病院長　〇〇〇〇
　　△△消防本部　消防長　△△△△
招聘状送付メールアドレス

(確認用)
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