笑う体ご予約フォーム

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ご来店履歴 *


お名前 *
姓: 名:
氏名ふりがな *
性別 *


生年月日
年月日
※施術前後に遠隔ヒーリングを送る場合があります。出来れば記入をお願い致します。
ご住所[郵便番号]
-
ご住所
お電話番号 *
ご連絡が付きやすい メールアドレス(携帯可) *
※ご自身のアドレスの迷惑メール設定にご注意下さい。返信が出来ません。
※自動返信メールの送信後、改めて療術師・愛からメールが送られます。お客様の確認が取れたのち、ご予約確定となります。
セラピーご希望支店先 *
※只今「浜松」のみ受付可
出張希望の方はwaraukarada@gmail.comまでお問合せ下さい。
交通手段 *
送迎などや、ご来店する必要のないメニューの方は「その他」にチェックして下さい。
ご希望の日時 *
年月日
ご希望のお時間 *
その他のご希望の時間帯
第二・第三希望の日時がございましたら、ご入力下さい。
ご希望の日時(第二希望)
年月日
ご希望のお時間(第二希望)
その他のご希望の時間帯(第二希望)
ご希望の日時(第三希望)
年月日
ご希望のお時間(第三希望)
その他のご希望の時間帯(第三希望)
ご希望のコース *













備考欄（ご希望、お問い合わせ等）
※「肩こりがひどい」「足を主にして欲しい」「何時頃返信、又は電話を下さい」「何時頃までにサロンを出たい（帰りたい）」などのご希望が有りましたらご記入下さい。
※休日や施術状況により、返信が遅れる場合がございます。お急ぎの方はお電話下さい（施術中により電話に出れない時は伝言にお名前などを入れて下さい。折り返しご連絡致します）
※携帯電話などお客様が指定されたアドレスが迷惑メール設定になっている場合は、
当店から返信が出来ないのでご注意下さい。
※当店から返信メールがお客様のアドレスへ届きましたら、確認の為、お客様から折り返し返信メールを頂いております。その後、ご予約が完了となります。
m-RNAワクチン接種の有無 *
大変恐縮ではありますが、重要事項なのでご回答下さい。
2021年以降、新型コロナワクチン、インフルエンザワクチン、帯状疱疹ワクチンなどのワクチン接種を合わせて何回ほどされましたか？
最後に接種されたのは何カ月前ですか？ *