第２０回群馬MCLS標準コース指導者申込みフォーム

１.開催日時
　 令和４年２月１１日(金・祝)８：３０〜１８：３０（予定）
２.開催場所
　前橋赤十字病院（前橋市朝倉町３８９番地１）
３.管理世話人：前橋赤十字病院　大河原　由記
４.コース世話人
　医師：伊勢崎市民病院　片山　和久
　 医師：国立病院機構渋川医療センター　山岸　敏治
　 医師：SUBARU健康保険組合太田記念病院　秋枝一基
　 看護師：前橋赤十字病院　小池　伸享
　 救急救命士：高崎市等広域消防局　宮本守
　救急救命士：吾妻広域消防本部　齊藤　晶一
５.コース担当責任者
　（CD）原町赤十字病院　小橋　大輔
　 コース運営担当者
　（CC）館林地区消防組合　笠原征爾
　（SCC）前橋赤十字病院　川田　広明
６.受講修了者　２０名
７.指導スタッフ（計１２名，ただし世話人は含まない）
　（１）インストラクター　　１２名
　（２）モニター評価参加者　　５名

※申し込み期限：令和４年１月１０日（月）まで
※また、前日準備後に打ち合わせを行う予定です。モニター参加者は原則参加が必須となります。
※ご不明な点につきましては、下記笠原までお問合せください。

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コース運営担当
館林地区消防組合消防本部
館林消防署　笠原　征爾
Email：kyuukyuuqchan@yahoo.co.jp
TEL：090-6156-4847
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「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

インストラクター所持資格等 *
（注）モニター1回目の方は、タスク参加としてください。
氏名 *
氏と名の間に全角スペース
例）笠原　征爾
フリガナ *
全角カナ　氏と名の間に全角スペース
例）カサハラ　セイジ
氏名（ﾛｰﾏ字） *
半角大文字　氏と名の間に半角ｽﾍﾟｰｽ
例）KASAHARA SEIJI
生年月日 *
年月日
所属県 *
所属 *
例）○○病院など
職場 *
例）○○部　○○病棟など
職名（本人）
※招聘状ありの方のみ入力してください。
例）○○係長、消防士長など
職場郵便番号[郵便番号] *
-
職場住所 *
職場電話番号 *
- -
職場FAX番号
- -
自宅郵便番号[郵便番号]
-
自宅住所
緊急連絡先（携帯電話） *
- -
PCメールアドレス（携帯電話アドレス不可） *

(確認用)
職種 *
その他の職種
職種「その他」選択の場合に入力。
インスト認定番号 *
※モニター・タスクの方は、9999と入力してください。
インスト有効期限
年月日
インスト期限内指導回数
日本災害医学会 *
日本災害医学会　会員番号
標準コース指導回数 *
（注）モニター評価者は、評価回数を入力してください。
（注）タスク参加の方は「0回」を選択してください。
受講インストコース名
※モニター参加者のみ入力してください。
プロバイダー番号
※モニター参加者のみ入力してください。
招聘状の有無 *
招聘状送付先[郵便番号]
-
招聘状送付先
招聘状宛名
宛名職名
例）院長、消防長・署長など
宿泊の有無 *
※モニター・タスクの方は自己負担となることをご了承ください。
宿泊条件
前日打ち合わせ *
※モニター参加の方は、原則参加が必須となります。
コロナウイルスワクチン接種状況 *
備考