JPTEC福井　更新コース受講申し込みフォーム

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受講申し込みコース確認 *

◎ 受講を希望するコースにチェックを入れてください。
◎ 間違いがないか、必ず再度確認してください。
※ 受講コースの間違いがあった場合、受講できません！
氏　　名 *
姓: 名:
フリガナ *
◎ 全角カタカナで入力してください！
◎ 姓と名の間に、スペースを1マス入れてください！
生年月日 *
◎ 西暦で年を記入してください。
（例 １９７８年５月３１日）
資　　格 *
所　　属(会社名) *
[例] 福井市消防局 福井県立病院 芳野医院 海上保安庁
職　　場(勤務場所) *
[例] 中消防署 東消防署美山分署 外科病棟 救急室 放射線科 敦賀海上保安部
職場郵便番号 *
-
職場住所 *
◎ 必要書類を職場あてに送付することがありますので、間違いの無いようにお願いします。
◎ 職場あての必要書類送付が嫌な方は、個別にコース運営担当者へ連絡してください。
職場電話番号 *
◎ 半角英数で入力し、ハイフンで区切ってください。
自宅郵便番号
-
自宅住所
◎ 自宅住所は任意入力項目です。
自宅又は携帯電話番号 *
◎ 半角英数で入力し、ハイフンで区切ってください。
◎ 緊急連絡用です。必ず連絡取れる番号を記入してください。
個人メールアドレス *
◎ 連絡等に使用しますので、メールアドレスの入力をお願いいたします。
◎ メールアドレスは正確に記入してください。
◎ 入力したメールアドレスに、確認メールが送信されます。（届かない方は間違って入力された可能性がありますので確認ください！）
◎携帯電話のメールアドレスは登録できません。
プロバイダー番号 *
例　○○-0000000（ハイフンからは半角数字）
＊ 認定証にあるプロバイダー番号を必ず記入してください。
＊ 正確に間違いなく記入してください。不明な場合は受講出来ない場合もあります！
インスト受講資格
※テスト参加した際にもらったインストラクターコース受講のための確認票に記載してあります。
例　（１）イ、（２）ロ、（３）ハ
※　最後に、記入ミスや記入漏れがないか、今一度確認をお願いします！
※　記入漏れや間違いがある場合は、受講できないことがあります。
JPTEC福井では、受講コースを遂行するために適切な範囲で個人情報を収集します。提供していただいた個人情報は上記の目的以外に使用することはありません。