NPO法人FEMCC外傷セミナースタッフ申込み

日時
令和６年１２月７日（土）プロバイダーコース及び更新コース
令和６年１２月８日（日）インストラクターコース
時間　両日とも9時00分から17時00分まで（予定）
場所　福岡市消防学校　福岡市早良区西入部１－１５－１０

「*」のついたものは必須項目です
交通費はNPO法人の規定に沿って支給いたします。

日程 *
参加可能な日程をお選びください。



氏名 *
姓: 名:
ふりがな *
苗字のみひらがなで記載お願いします。
職種 *
職種②
その他の医療従事者を選択した方は記入お願いします。
所属(病院名・消防本部名・その他 *
所属（勤務先） *
インスト種別 *





ローマ字 *
半角大文字
姓: 名:
プロバイダー番号
※プレインスト及びテスト参加者のみ入力
勤務先電話番号 *
【記入例】092-000-0000
携帯電話番号 *
【記入例】090-0000-0000
※緊急時に連絡する場合がありますので、御了承ください。
Ｅ－Ｍａｉｌ *
※携帯・スマホアドレス不可！・職場共有のアドレス職場に許可を！
※このアドレスはＭＬに登録されたアドレスです
Ｅ－Ｍａｉｌ（再確認） *
※情報セキュリティーの関係上「個人所有のメールアドレス」での登録（携帯・スマホのメールアドレス不可）に限らせていただきます。
必要な交通費 *
※自家用車または公用車
※往復の距離、往復の高速料金
※公共交通機関の往復金額の記入をお願いします。
会場までの交通手段 *




プロバイダーコース受講年月
※プレインスト及びテスト参加者のみ入力
【記入例】2015年3月
テスト参加コース
※テスト参加者のみ
記入例）2014年9月福岡コース
インストコース受講年月
※プレインストのみ入力
【記入例】2014年3月筑後コース
Ｗｅｂシステム入力 *
インストラクターの実績はwebシステムで管理しています。こちらを入力しないと資格更新の際に困りますので必ず入力をお願いします。
※webシステム入力は、プレインスト及びテスト参加の方は必要ありません。



招聘状の有無 *
招聘状の必要な方は招聘状の宛先と宛名を備考欄に記載してください。
備考
当日の到着時間や運営上に関係することはありますか？
その他、意気込みをどうぞ!(^^)!
公務参加 *
公務参加、自己参加を選択してください
オープンチャット利用可否
コースまでの資料などのやり取りをLINEのオープンチャットを使用して行います。LINEを使用していない方などは不可能をチェックしてください。その際は個別に対応します。