FormMan: 第21回北海道ITLS Advanced Course スタッフ応募フォーム

姓（漢字） *

例）高嶋　全角で入力

名（漢字） *

例）弘継　全角で入力

名（ローマ字） *

例）HIROTSUGU　半角大文字で入力

姓（ローマ字） *

例）TAKASHIMA　半角大文字で入力

性別 *

男性女性

職種 *

職種その他の方

職種でその他を選んだ方は職種をご記入ください。

自宅〒 *

-

自宅住所 *

数字部分もすべて全角で入力

TEL *

携帯電話等、連絡が取れる番号

Email *

携帯アドレス不可！

職場　都道府県 *

職場名称 *

職場〒 *

-

職場住所 *

招聘状 *

必要不要

招聘状送付先〒

-

招聘状送付先住所

※封筒の表書き
例）〇〇病院　院長　△△△△

招聘状の宛名

※封筒の中身になります。
　名称、宛名は正確にお願いします。
例）〇〇病院　院長　△△△△

インストラクター区分 *

AF インストラクタープレインストラクター

新コース参加経験 *

なし１回２回３回以上

※タスク経験も含みます

インストラクターID *

例）JP0034
※　インストカードをお持ちでない方は「未発行」と記入して下さい。

デモンストレーション *

複数回答可

経験のある講義 *

SSU & MOI & ITLS Primary Survey 呼吸・気道ショック・循環管理頭部外傷小児なし

複数回答可

指導経験のあるスキル *

Surgical Airwey/IOI/Chest Needle Decompressions
Advanced Airway1-2/ETCO2 GEB/Difficult Position
SMR1&2 & MOI/KED/Rapid Extrication
指導経験なし

複数回答可

CBL指導経験 *

熱傷高齢者妊婦なし

※ＣＢＬ＝“Case Based learning”（ケーススタディ）

ブース長経験 *

ありなし

Advanced Course指導経験 *

旧アドバンストコースも含みます。

インストラクター評価希望

希望する辞退する

※回答の対象は、プレインストラクターの方です。
　評価希望しない場合は、タスク参加となります。

交通手段 *

飛行機 JR・電車バス自家用車

複数回答可

自家用車の同乗者

同乗される方がいらっしゃいましたら、お名前をお書きください。

交通費 *

提出する旅費精算書とあまり差がないように計算ください。
※予算を鑑みて一部負担をお願いすることもありますのでご了承ください。
※プレインストラクターの方は自費でお願いします。（例：O円などと入力して下さい）

宿泊希望 *

２月２７日（金）２月２８日（土）宿泊なし

予算の都合で近隣の方は一部負担をお願いすることもありますのでご了承ください。
※禁煙の方の希望は添えない可能性もありますのでお許しください。

コメント *

一言お願いします！

生年月日

例）1966/12/17（半角）
※西暦でお願いします。

〒[郵便番号]

-

注）インストラクターカードの郵送先です。

都道府県

例）北海道

市町村

例）紋別郡遠軽町

町・番地

例）生田原２７８番地の２７

建物・号棟など

都道府県（ローマ字）

例）Hokkaido（半角）

市町村（ローマ字）

例）Engaru,Monbetsu

町・番地（ローマ字）

例）278-27 Ikutahara

建物・号棟など（ローマ字）

受講年月日

例）2002/3/2

開催場所

例）Nagoya,Japan

昼食 *

２月２８日（土）３月１日（日）斡旋不要

※1,000円程度で斡旋予定です。

懇親会 *

参加不参加

２月２８日（土）１９時から予定