第85回新潟JPTECプロバイダーコース受講申込みフォーム

〇このフォームは、第85回新潟JPTECプロバイダーコース受講申込みフォームです。

〇プロバイダーコース日時：令和7年7月13日（日）8:30〜17:30（予定）

〇場所：新潟県立中央病院
　　　　新潟県上越市新南町205
※コースについて、新潟県立中央病院、糸魚川市消防本部への問い合わせはご遠慮ください。

〇受講料　１２，０００円（手数料込み)

〇申込期限　令和7年5月30日（金）午後5時まで

・各項目は間違いのないように入力してください！

・申込期限を過ぎた応募は受付できません。その際、応募に対する返信もできませんので、ご了承願います。

・「＊」印の項目は入力必須項目です。

・受講者の決定は先着順ではありません。地域性等を考慮して決定させていただきます。

　不明な点等がございましたら、下記までお問合せください。
　問い合わせはメールでお願いいたします。

【プロバイダーコース問い合わせ】
　コース運営担当者：藤巻　輝（糸魚川市消防本部）
　メール：maki2007teru1981@gmail.com
　電話：080-5558-5661

氏名 *
例：新潟　太郎
　※氏名の間に全角スペース。
氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） *
例：ﾆｲｶﾞﾀﾀﾛｳ
　※半角、氏名の間にスペースなし。
氏名（ﾛｰﾏ字） *
例：NIIGATA TARO
　※ﾍﾎﾞﾝ式ﾛｰﾏ字にて半角大文字、姓・名の順に入力、氏名の間に半角スペース。
生年月日 *
例：1974/01/27
　※半角数字
性別 *
受講資格 *
※歯科医師（救命センター、救急病院の救急部門）
その他の受講資格
　※「その他」を選択した方は、資格の名称を入力してください。
【災害派遣業務に従事】診療放射線技師、臨床検査技師、薬剤師
【救急業務、救助業務または災害派遣業務に従事】警察官、海上保安官、自衛官
【最終学年の学生】救急救命士養成学校、医学部、看護学部、看護学校
所属の都道府県 *
所属（病院名、消防本部名等） *
例：糸魚川総合病院
例：糸魚川市消防本部
　※病院名、消防本部名など正式名称などを記載してください（詳細な勤務先ではありません）。
勤務先名称 *
例：糸魚川市消防署　能生分署
勤務先郵便番号 *
-
勤務先所在地 *
例：糸魚川市南寺島2-10-20
　※番地などは半角数字
勤務先電話番号 *
例：025-123-4567
　※半角数字
勤務先FAX番号
例：025-123-4567
　※半角数字
自宅郵便番号
-
自宅住所
例：糸魚川市南寺島2-5-16
　※番地などは半角数字
自宅電話番号
例：025-123-4567
　※半角数字
緊急連絡先 *
例：090-1234-5678
　※緊急時に連絡が取れる電話番号をご入力ください(携帯電話が望ましい)
メールアドレス（ＰＣのみ） *
　※携帯電話ｱﾄﾞﾚｽは不可、ﾊﾟｿｺﾝのｱﾄﾞﾚｽに限ります。
　原則として個人ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽでお願いします。職場（公的）の個人ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはご遠慮ください。
　※個人ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽをお持ちでない方は、代理人の方のｱﾄﾞﾚｽをご入力ください。
　※ふぉーむまん送信後、確認メールが返信されます。
　　返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。
　　返信の有無を必ず確認願います。
メールアドレス（確認用） *
　※確認のため、上記アドレスを再度入力してください。
代理申込者氏名
　※代理申込の場合に入力してください。
代理申込者所属
　※代理申込の場合に入力してください。
代理申込者電話番号
　※代理申込の場合に入力してください。
受講申込歴 *
受講歴 *
ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ志望について *
新潟県救急救命士会会員の確認について *
弁当（コース昼食） *
900円程度、自費になります。
受講を希望した動機、背景 *
※指導させていただく際の受講者背景確認として、普段の勤務状況とJPTECの受講動機を教えてください。
コメント
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