ITLS神奈川湘央コースSTAFF申し込み

このフォームは令和６年２月３日（土）・４日（日）に開催されます、ITLS神奈川湘央コースのSTAFF申し込みとなります。なお、コースSTAFFの採用については、指導経験や地域性などを考慮し決定します。

氏名
姓: 名:
氏名を入力してください。
ローマ字
姓: 名:
（例）OKADA　TOMOMI
緊急連絡先
- -
メールアドレス

(確認用)
所属名
（例）東京病院救命救急センター・東京消防本部警防課　
医療資格
プルダウンより選択肢、資格がない場合は「その他」を選択してください。
医療資格その他
プルダウンリストに医療資格がない場合はこちらに記載してください。
ITLS-No
JPから始まる№を記入してください。（例）JP1179
ITLSステイタス
９ｔｈ指導経験
千里・館林・北海道での9thコース指導経験がある場合は「あり」をない場合は「なし」を選択してください。
参加可能日
現時点での参加可能日を教えてください。なお、1日目はZOOMによる受講となり、事前準備や学習を４日に実施します。（preInstructorは４日からの参加をお願いします）
宿泊の要否
宿泊手配の要否について教えてください。なお、preInstructorは宿泊費用を負担願います。
昼食の要否
３日・４日の昼食について
招聘状の要否
交通費
全額支給とはいかない可能性がありますがご記入ください。
その他