ITLS東京インストラクター補講コースSTAFF申し込み

このフォームは令和７年１２月２０日（土）に開催されます、ITLS東京インストラクター補講コースのSTAFF申し込みとなります。なお、コースSTAFFの採用については、指導経験や地域性などを考慮し決定し、交通費の支給は限定的となります。

氏名
姓: 名:
氏名を入力してください。
ローマ字
姓: 名:
（例）OKADA　TOMOMI
緊急連絡先
- -
メールアドレス

(確認用)
所属名
（例）東京病院救命救急センター・東京消防本部警防課　
医療資格
プルダウンより選択肢、資格がない場合は「その他」を選択してください。
医療資格その他
プルダウンリストに医療資格がない場合はこちらに記載してください。
ITLS-No
JPから始まる№を記入してください。（例）JP1179
ITLSステイタス
JPTEC　Instructor　コースの参加
当日は、JPTEC東京Instructorコースを併設します。同コースへの参加可否を教えてください。なお、JPTECは9時00分頃を開始時間として設定しています。有効なJPTEC指導者認定を所有していない方は、「ITLSコースのみ参加」にチェックをお願いします。
招聘状の要否
交通費
全額支給とはいかない可能性がありますがご記入ください。
その他