令和2年度中村外傷セミナー受講生フォーム

プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。

このフォームのプライバシーポリシー


申込内容については中村外傷セミナー事務局にて管理し、セミナー運営に関する必要事項以外の使用はしません。


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【必須】は必ず入力をしてください。
令和2年9月13日(日) 及び 令和2年9月27日(日)に開催する中村外傷セミナー(ミニコース&更新コース)受講生募集フォームです。
交通手段は公共交通機関をご利用ください。
●今回は、JPTEC愛知のコースに関する新型コロナウイルス感染症の拡大防止のためのポリシー(令和2年7月12日JPTEC中部愛知県世話人会決議。以下単に「ポリシー」といいます。)に基づくstep1(医療従事者のみの小規模コース)として開催します。
●このコースは、ポリシーに定める規定を遵守して開催します。
●愛知県がイベント開催の規制を発した場合は、コースを中止又は縮小します。
●参加者(受講生及び指導者)は、愛知県内に居住又は勤務する医療関係者(救急隊員を含む。)に限られます。
●ポリシーに基づき、参加者の方々には、コース開催日前から厚生労働省の新型コロナウイルス接触確認アプリ(COCOA)の使用を始め各種の健康管理等をお願いすることになります。詳細はポリシー本文をご覧ください。
●ポリシーに基づき、参加をお断りする場合があります。
●ご参加いただいた受講生・指導者には、今後のJPTECコースに関するアンケート調査にご協力いただきます。

参加希望コース *
中村日赤研修医1年目の方へ、必ず「ミニコース」を選択してください。




プロバイダー番号(更新コースの方のみ)
ミニコースを受講される方は空欄にしてください。
更新コースを受講される方は「愛知-0001234」のように、プロバイダー番号を記入してください。
JPTEC最終受講日(更新コースの方のみ)
ミニコースを受講される方は空欄にしてください。
更新コースを受講される方は「2017.5.22」 のように入力してください。
氏名 *
姓: 名:
カタカナ *
姓: 名:
アルファベット *
半角で名姓、間は半角空けて下さい。(例 Taro Nissekiさん)
性別 *
生年月日 *
1998.12.31 のように入力してください
所属 *
○○市消防本部、□□病院など。
部署 *
※「研修医」「○○科」「西棟12階 A」など
職種 *
※今回、医療関係者(救急隊員を含む。)の方のみの受講を募集します。
E-mail *
携帯電話アドレスは不可。
必ずPC E-mailアドレスでお願いします。
このアドレスで連絡用メーリングリストへ登録させていただきます。
E-mail(再入力) *
職場住所[郵便番号] *
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職場住所 *
職場電話番号 *
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自宅住所[郵便番号] *
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自宅住所 *
自宅電話番号(携帯番号) *
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緊急連絡先
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自由記載欄