FormMan: AHA　BLSコース（AHA岡山BLS）

受講希望日 *

・スマホの場合、上記▼印をタップ後、画面下に表示されたメニュー項目を上下にスライドして希望日を選択し、「完了」を押してください。（以下同様です。
・オーダーメイド指定の場合は、手数料２千円が追加になります。

第二受講希望日 *

姓(漢字) *

例）山田
修了証は2年間有効です。お申込後の姓名の変更はできません。
受講日当日時点のご苗字をご入力下さい。

名(漢字) *

例）花子

姓(ローマ字) *

例）Yamada　(半角で入力して下さい)
このローマ字がBLS修了証(eCard)に記入されます。

名(ローマ字) *

例）Hanako　(半角で入力して下さい)
このローマ字がBLS修了証(eCard)に記入されます。

現住所［郵便番号］ *

-

700　　0807　(半角で入力し、住所検索ボタンを押すと自動的に住所が記入されます)

現住所［住所］ *

例）岡山市南方2-13-1 301号
　　倉敷市元町7-2-35
番地、部屋番号等が未記入の場合や
現住所が間違っている場合は受付できません。

ご自宅［電話番号］

例）086-123-1234

携帯電話番号 *

例）090-1234-1234
・上記例に従い、ハイフン(-)を付けた書式でご記入下さい。
・SMMおよび緊急時のご連絡の際に使える携帯番号をお願いします。

メールアドレス *

例）yamada@gmail.com
・使えるのは、GMail、Yahooメール、PC用のメール(ac.jp/ocn.jp/kwmw.jp等)です
・携帯キャリアメール(@docomo/ezweb/au/softbank等やicloud.com)は使えません
　必要なら、無料のGMailアプリ等をインストールして下さい。
・メールアドレスの全文字数は37文字以下でお願いいたします。

・お申込みから受講日を含む8ヶ月間は、メールアドレスの変更はできません。
・一つのメールアドレスを２人以上で使うことはできません。
　お一人毎のメールアドレスでお申し込み下さい。
・新しいメールアドレスを御取得された場合は
　事前にそのメルアドレス宛に送信し、受信できることを確認下さい。
　間違ったメールアドレスの場合は、受付ができません。
　メールアドレスの再設定をする場合は、1回の試行につき再設定手数料550円が加算されます。
　メールアドレス再設定試行は最大2回までです。それ以降は受付不可になります。

メールアドレス(確認) *

例）yamada@abc.com
念のためもう一度、入力をお願いいたします。

ご職業／資格 *

勤務先と御所属 *

例）
山田病院　内科外来
川畑病院　12階西病棟
岡川大学　医学部看護学科3年
老健・安穏園　介護職
桃太郎製菓(株)　総務部安全管理課

・法人名は省略し、病院名／施設名／学校名等の個別の名称をご記入下さい。
・その後に、所属/部門名、学科名を続けてご記入ください。
・勤務先と御所属が、不実／曖昧／不正確／省略等の場合、受付できません。

・休職中の方は「休職中」、主婦の方は「主婦」とご記入下さい。
・当日発行の領収書の宛名は「勤務先　御所属　お名前」になります。
・本コースは、胸骨圧迫等の運動等ができない方等を除いて、
　ご職業、ご経験の制限はなく、どなたでもお申し込みが可能です。

AHAコース受講歴 *

AHA以外の受講歴 *

なし
あり

備考

・オーダーメード日程希望の方は、第1～第3希望日を記入下さい。
・ご質問がある場合は、事前にHPの「お問い合わせメール」で問い合わせ下さい
　但し、原則としてHP以上の情報は公表しておりません。
　疑問が解消した後に、本フォームでお申し込みください。
・更新受講の方で、前回受講時のご苗字の変更がある場合は、旧姓をご記入下さい。

メールの受信方法 *

ポケットマスク *

各個人でご用意して頂く防護具です。
BLSコース参加に必要です。AHAの規定により、無いと参加できません。

会場まで *

お支払い方法 *

お支払い方法は、後で変更できませんので、事前によくご検討ください。
JCBカードはご使用できません。
カードの場合は受講生ご本人名義のみです。（家族名義は不可）
カード決済ができなかった場合は銀行振込(中国銀行)になります。
お支払い期限日は申し込み後、1週間以内です。
コース日まで2週間ない場合は、その分短くなります
受付メールに確定した期限日を明記しています。
期限日までは無料で座席が確保されます。
期限後はキャンセルとなり、その後の受付はできません。

・全部記入後、したら、ずっと一番下の「内容確認」ボタンを押してください。
・内容確認画面の表示されますのでお手数ですが、再度各項目をご確認下さい。
・その後、もう一度、一番下の「送信」ボタンを押してください。
（このの「送信」ボタンを押さないと送信されません。）

・その後、数秒で自動返信メール「名称未設定フォーム送信内容」が来ます
　これはメールアドレス確認用であり、弊会の受付メールではありません。
　受信できなかった場合は、メールアドレスが間違いです。
（迷惑フォルダーに入ってる場合もあります）
　30分以内に、ホームページにある「問い合わせメール」まで、
　正しいメールアドレスをご記入の上、再設定を申請下さい。
　データベースを修正し、受付可能な場合は受付メールを送ります。
（再設定手数料550円が加算されます）

・受付可能な場合のみ、申込み後、３日以内に受付メールを送らせて頂きます。
　件名は「＊＊＊　AHA-BLSコースの受付の件」のタイトルです。
　受付できない場合は、その旨のメールは送ることはできません。
　予めご了承下さい。
　３日以内にメールが来ない場合は、受付不可とご判断ください。
・受付メールで、振込先／カード払いのリンク、期限、キャンセルポリシーを
　ご案内しています。
・必須項目で、不実、曖昧、省略、不正確、書式不準拠等があった場合や、
　過去に受付不可歴、他コースを含む(無断)キャンセル等があった場合、
　ホームページの内容や、本フォームの注意書き等を理解されていない場合、
　受講規約違反があった場合、弊会による参加不適判断の場合は受付できません。
・オーダーメイド日程も可能ですが、４週間以上前であることが必要です。
　尚、お申し込み後の日程変更はできませんので、
　事前に十分な日程選択をお願い申し上げます。

AHA BLSコース （AHA岡山BLS）

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