FormMan: AHA　BLSコース（AHA岡山BLS）

受講希望日 *

・スマホの場合、上記▼印をタップ後、画面下に表示されたメニュー項目を上下にスライドして希望日を選択し、「完了」を押してください。（以下同様です。
・オーダーメイド指定の場合は、手数料２千円追加になります。

第二受講希望日 *

姓(漢字) *

例）山田
修了証は2年間有効です。お申込後の変更はできません。
受講日当日時点の苗字をご入力下さい。

名(漢字) *

例）太郎

姓(ローマ字) *

例）Yamada　(半角で入力して下さい)
このローマ字が修了証(BLSカード)に記入されます。

名(ローマ字) *

例）Taro　　(半角で入力して下さい)
このローマ字が修了証(BLSカード)に記入されます。

ご自宅［郵便番号］ *

-

700　　0807　(半角で入力し、住所検索を押すと自動的に住所が記入されます)

ご自宅［住所］ *

例）岡山市南方2-13-1

ご自宅［電話番号］

例）086-228-3727

携帯電話番号 *

例）090-6324-5577
・上記例に従い、ハイフン(-)を付けた書式でご記入下さい。
・SMMおよび緊急時のご連絡の際に使える携帯番号をお願いします。

メールアドレス *

例）yamada@abc.com
・使用可能なのは、GMail、Yahooメール、PC用のメール(ac.jp/ocn.jp等)です
・携帯キャリアメール(@docomo/ezweb/au/softbank等やicloud.com)は使用不可
　メールアドレスの全文字数が37文字以上も使用不可。ご注意下さい。
　上記で申し込まれた場合、後で変更しても、次回以降も受付不可になります
　必要ならアプリ等をインストールして、適格なアドレスで申込み下さい
　GMailは、アプリをスマホにインストールすれば、無料で使用できます
・お申込みから受講日の翌月末までは、メールアドレスの変更はできません。
・一つのメールアドレスを２人以上で使うことはできません。
　お一人毎のメールアドレスでお申し込み下さい。

メールアドレス(確認) *

例）yamada@abc.com
念のためもう一度、入力をお願いいたします。

ご職業 *

勤務先・学校 *

例）山田病院　リハビリ科
　・法人名は不要。病院名/施設名/学校名/企業名等の個別名称と、所属/部門名をご記入下さい。
　・（休職中の方は「休職中」とご記入下さい）

AHABLS-受講歴 *

なし
あり（日本救命協会で２年以内に受講）
あり（日本救命協会で２年以前に受講）
あり（日本救命協会で受講。時期不明）
あり（日本救命協会以外で受講)

・日本救命協会はAmerican Medical Responseトレーニングセンターです。
　弊会で2年以内に受講された方は、スマホで表示可能なeCardをお持ちです。
・ご結婚等で、前回受講時のご苗字を変更された場合は、下記の備考欄に「旧姓」をご記入下さい。
・紙の終了証の場合は、弊会の受講暦はありませんので、新規受付となります。
　その場合は、一番下の（弊会以外で受講）を選択下さい。
　弊会データベースで受講歴が確認できない場合は、更新受付はできません。

AHA以外の受講歴 *

なし
あり

備考

・他の方と同日希望がある場合は、お相手のお名前を記入下さい。
・オーダーメード日程希望の場合は、希望日を記入下さい。
・ご質問はある場合は、別途、事前にメールで問い合わせください
　（電話でのお問い合わせはご遠慮下さい）
　疑問が解消した後に本フォームでお申し込みください。
・疑問がある状態でのお申し込みはできません。
・ご結婚等で、前回受講時のご苗字を変更された場合は、旧姓をご記入下さい。

メール受信デバイス *

ポケットマスク *

会場まで *

お支払い方法

お支払い方法はあとで変更はできませんので、ご考慮ください。
カードの場合は受講生ご本人名義のみです。（家族名義不可）
カード決済ができなかった場合は銀行振込(中国銀行)になります。

・上記の項目を全部記入したら、ずっと下（一番下）の「内容確認」ボタンを押してください。
（内容確認画面が表示されます。）
・その後、もう一度、「送信」ボタンを押してください。
（内容確認後の「送信」ボタンを押さないと送信されません。）

・その後すぐに「名称未設定フォーム送信内容」というタイトルの自動返信メールが送られます。
（もし受信できなかった場合は、メールアドレスの誤記も考えられます。
　その場合はこちらからも連絡することができません。再度正しく入力し、送信して下さい。）

・受付可能な場合のみ、申込み後・３日以内に受付メールを送ります。
・その中で、銀行の振込先／クレジットカード払いのリンク、期限、キャンセルポリシーをご案内しています。
・もし３日以内に受付案内が届かない場合は、kuga@jemta.orgまでメールでご連絡下さい。
　受講可能な場合は受付メールを返信いたします。
・申し込んだだけでは受講はできません。受付とその後の手続き完了が必要です。

・必須項目の不記入、省略、不正確、不実、書式不準拠がある場合や、
　過去に受付不可歴、他コースを含むキャンセル等の受講規約違反歴がある場合、
　ホームページの内容や、本フォームの注意書き等をよく理解されていない場合は
　受付／受講はできませんので、お申し込みはご遠慮下さい。

・尚２人以上で、同日受講を希望される場合も、お１人ごとにお申し込みをしてください。
　その際、最後の備考欄に相手様のお名前を書いて「同日希望」と書いてください。

・オーダーメイド日程でのお申込みも可能ですが、３週間以上前であることが必要です。
　尚、お申し込み後の日程変更はできませんので、事前に十分な日程選択をお願い申し上げます。
　キャンセルポリシーは通常の定期開催コースより厳しくなります。

AHA BLSコース （AHA岡山BLS）

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