FormMan: AHA　BLSコース（AHA岡山BLS）

受講希望日 *

・スマホの場合、上記▼印をタップ後、画面下に表示されたメニュー項目を上下にスライドして希望日を選択し、「完了」を押してください。（以下同様です。
・オーダーメイド指定の場合は、手数料２千円が追加になります。
・１１：３０受付、１７：００終了予定（前後します）

第二受講希望日 *

姓(漢字) *

例）山田
修了証は2年間有効です。お申込後の姓名の変更はできません。
受講日当日時点のご苗字をご入力下さい。

名(漢字) *

例）花子

姓(ローマ字) *

例）Yamada　(半角で入力して下さい)
このローマ字がBLS修了証(eCard)に記入されます。

名(ローマ字) *

例）Hanako　(半角で入力して下さい)
このローマ字がBLS修了証(eCard)に記入されます。

ご自宅住所［郵便番号］ *

-

700　　0807　(半角で入力し、住所検索ボタンを押すと自動的に住所が記入されます)

ご自宅住所［住所］ *

例）岡山市南方2-13-1 301号
　　倉敷市元町7-2-35
勤務先住所ではなく、ご自宅住所をご記入下さい。
番地、部屋番号等が未記入の場合や
住所が間違っている場合は受付できません。

ご自宅［電話番号］

例）086-123-1234

携帯電話番号 *

例）090-1234-1234
・上記例に従い、ハイフン(-)を付けた書式でご記入下さい。
・SMMおよび緊急時のご連絡の際に使える携帯番号をお願いします。
・番号違いやSMMが受信できない場合は受付できません。

個人メールアドレス *

例）yamada@@yahoo.co.jp
・使えるのは、PC用のメール(ac.jp/ocn.jp/co.jp等)、YahooMail、hotmail、ProtonMail等です
　Gmailは過去、届かない場合があったため非推奨です。（再送は再設定と同じ手数料が必要です）
・携帯キャリアメール(@docomo/ezweb/au/softbank等やicloud.com)は使えません
・メールアドレスの全文字数は37文字以下でお願いいたします。

・お申込みから2年間は、メールアドレスの変更はできません。
・自分専用の個人メールアドレスを御入力下さい。
　一つのメールアドレスを２人以上で使うことはできません。
　自分以外／多人数／共用のアドレスは受付不可。
・今回、新しいメールアドレスを取得された場合は
　事前にそのメルアドレス宛に送信し、受信できることを確認下さい。
　間違ったメールアドレスの場合は、受付ができません。
　アドレス再設定手続きは、再設定手数料750円が加算されます。(銀行振込)
　メールアドレス再設定試行は1回までです。それ以降は受付不可になります。

個人メールアドレス(確認) *

例）yamada@abc.com
コピペはしないで、キーボードから正確にご入力下さい。

ご職業／資格 *

勤務先と御所属 *

例)
山田病院　内科外来
川畑病院　12階西病棟
倉山病院　検査部臨床検査センター
城下病院　リハビリテーション部リハケア課
岡川大学　医学部看護学科 3年
老健・安穏園　2階東介護
桃太郎製菓(株)　総務部安全管理課
晴国小学校　3A担任
備前池田個人タクシー

・「勤務先」
　法人名は省略してください。
　病院名／施設名／学校名等の個別の名称をご記入下さい。
・「御所属」
　勤務先の後に、御所属の部門課名を続けてご記入ください。
　「医局」「看護部」等は省略し、部名以降の詳細所属課名をご記入下さい。
　学生の方は、学科と学年をご記入下さい。
・「勤務先」と「御所属」の２つの項目が
　未記入／不正確／省略／不実等の場合、受付できません。
・休職中の方は「休職中」、主婦の方は「主婦」とご記入下さい。
・当日発行の領収書の宛名は「勤務先　御所属　お名前」になります。

・本コースは、胸骨圧迫等の運動等ができない方等を除いて、
　ご職業、ご経験の制限はなく、どなたでもお申し込みが可能です。

AHAコース受講歴 *

AHA以外の受講歴 *

なし
あり

備考

・オーダーメード日程希望の方は、第1～第3希望日を記入下さい。
・ご質問がある場合は、事前にHPの「お問い合わせメール」で問い合わせ下さい
　但し、原則としてHP以上の情報は公表しておりません。
　疑問が解消した後に、本フォームでお申し込みください。
・更新受講の方で、前回受講時のご苗字の変更がある場合は、旧姓をご記入下さい。

メールの受信方法 *

ポケットマスク *

各個人でご用意して頂く防護具です。
BLSコース参加に必要です。AHAの規定により、無いと参加できません。

会場まで *

お支払い方法 *

通常受講料：１８,４８０円（国内標準額。非課税）
銀行振込は：１８,０００円（振込手数料＋ATM往復交通費＝480円とし、この分を減額）
・お支払い期限は申込み後、１週間以内です。前2週間内の場合はその分短くなります。
　受付メールにお支払い期限を明記しています。
・申し込み後は、お支払い方法を変更できませんので、事前によくご検討ください。
・受講される方ご自身でお支払い下さい。
・カードの場合は、受講生ご本人名義のみです（家族名義は不可）
　JCBカードはご使用できません。
　カード決済ができなかった場合は、期限内の中国銀行振込みになります。
・更新の場合、事前の更新案内メールの注記をよくご覧ください。
・領収書は「勤務先御所属氏名」受講日日付で、受講当日にお渡しします。
　金額欄は振込み額、又はカード決済額です。
・全部記入後、したら、ずっと一番下の「内容確認」ボタンを押してください。
・内容確認画面の表示されますのでお手数ですが、再度各項目をご確認下さい。
・その後、もう一度、一番下の「送信」ボタンを押してください。
（この「送信」ボタンを押さないと送信されません。）

・その後、数秒で自動返信メール「名称未設定フォーム送信内容」が来ます
　これはメールアドレス確認用であり、弊会の受付メールではありません。
　受信できなかった場合は、メールアドレスが間違いです。
（迷惑フォルダーに入ってる場合もあります）
　30分以内に、ホームページにある「問い合わせメール」まで、
　正しいメールアドレスをご記入の上、再設定を申請下さい。
　データベースを修正し、受付可能な場合は受付メールを送ります。
（再設定手数料550円が加算されます）

・受付可能な場合のみ、申込み後、３日以内に受付メールを送らせて頂きます。
　件名は「＊＊＊　AHA-BLSコースの受付の件」です。
　受付できない場合は、その旨のメールは送ることはできません。
　予めご了承下さい。
　３日以内にメールが来ない場合は、受付不可とご判断ください。
・受付メールで、振込先／カード払いのリンク、期限、キャンセルポリシーを
　ご案内しています。
・弊会コースの(無断)キャンセルや、過去に受付不可歴があった場合、
　ホームページ、本フォームの注意書き等を理解されていない場合、
　規約違反があった場合、弊会による参加不適判断の場合は、受付できません。
　この申込フォームのご利用は、新規／更新共、1回のみです。
　不正があった場合、修正のための２回目以降の申し込みはできません。
・オーダーメイド日程は可能ですが、４週間以上前であることが必要です。
　尚、お申し込み後の日程変更はできませんので、
　事前に十分な日程選択をお願い申し上げます。

AHA BLSコース （AHA岡山BLS）

AHA　BLSコース（AHA岡山BLS）