FormMan: AHA　BLSコース（AHA岡山BLS）

受講希望日 *

・スマホの場合、上記▼印をタップ後、画面下に表示されたメニュー項目を上下にスライドして希望日を選択し、「完了」を押してください。（以下同様です。
・オーダーメイド指定の場合は、手数料２千円が追加になります。
・１１：３０受付、１７：００終了予定（前後します）

第二受講希望日 *

姓(漢字) *

例）山田
修了証は2年間有効です。お申込後の姓名の変更はできません。
受講日当日時点のご苗字をご入力下さい。

名(漢字) *

例）花子

姓(ローマ字) *

例）Yamada　(半角で入力して下さい)
このローマ字がBLS修了証(eCard)に記入されます。

名(ローマ字) *

例）Hanako　(半角で入力して下さい)
このローマ字がBLS修了証(eCard)に記入されます。

ご自宅住所［郵便番号］ *

-

700　　0807　(半角で入力し、住所検索ボタンを押すと自動的に住所が記入されます)

ご自宅住所［住所］ *

例）岡山市南方2-13-1 301号
　　倉敷市元町7-2-35
勤務先住所ではなく、ご自宅住所をご記入下さい。
番地、部屋番号等が未記入の場合や
住所が間違っている場合は受付できません。

ご自宅［電話番号］

例）086-123-1234

携帯電話番号 *

例）090-1234-1234
・上記例に従い、ハイフン(-)を付けた書式でご記入下さい。
・SMMおよび緊急時のご連絡の際に使える携帯番号をお願いします。
・番号違いやSMMが受信できない場合は受付できません。

個人メールアドレス *

例）yamada@@yahoo.co.jp
・使えるのは、PC用のメール(ac.jp/ocn.jp/co.jp等)、YahooMail、hotmail、ProtonMail等です
　Gmailは過剰迷惑対策問題があるため非推奨です。（再送には再設定と同じ手数料が必要です）
・携帯キャリアメール(@docomo/ezweb/au/softbank等やicloud.com)は使えません
・メールアドレスの全文字数は37文字以下でお願いいたします。

・お申込みから2年間は、メールアドレスの変更はできません。
・自分専用の個人メールアドレスを御入力下さい。
　一つのメールアドレスを２人以上で使うことはできません。
　自分以外／多人数／共用のアドレスは受付不可。
・今回、新しいメールアドレスを取得された場合は
　事前にそのメルアドレス宛に送信し、受信できることを確認下さい。
　間違ったメールアドレスの場合は、受付ができません。
　アドレス再設定手続きは、再設定手数料750円が加算されます。(銀行振込)
　メールアドレス再設定試行は1回までです。それ以降は受付不可になります。

個人メールアドレス(確認) *

例）yamada@abc.com
コピペはしないで、キーボードから正確にご入力下さい。

ご職業／資格 *

勤務先と御所属 *

例)
山田病院　内科外来
川畑病院　12階西病棟
倉山病院　検査部臨床検査センター
城下病院　リハビリテーション部リハケア課
岡川大学　医学部看護学科 3年
老健・安穏園　2階東介護
桃太郎製菓(株)　総務部安全管理課
晴国小学校　3A担任
備前池田個人タクシー

・「勤務先」
　法人名は省略してください。
　病院名／施設名／学校名等の個別の名称をご記入下さい。
・「御所属」
　勤務先の後に、御所属の部門課名を続けてご記入ください。
　「医局」「看護部」等は省略し、部名以降の詳細所属課名をご記入下さい。
　学生の方は、学科と学年をご記入下さい。
・休職中の方は「休職中」、主婦の方は「主婦」とご記入下さい。
・当日発行の領収書宛名は「勤務先御所属お名前」になります。（後で変更は不可）

・本コースは、胸骨圧迫等の運動等ができない方等を除いて、
　ご職業、ご経験の制限はなく、どなたでもお申し込みが可能です。

AHAコース受講歴 *

AHA以外の受講歴 *

なし
あり

備考

・オーダーメード日程希望の方は、第1～第3希望日を記入下さい。
・ご質問がある場合は、事前にHPの「お問い合わせメール」で問い合わせ下さい
　（原則としてHP以上の情報は公表しておりません。）
　疑問が解消した後に、本フォームでお申し込みください。
・更新受講の方で、前回受講時のご苗字の変更がある場合は、旧姓をご記入下さい。
・もし、お時間があれば、本コースを受講されたいと思った動機や、
　弊会が何かお役にたてることがあれば、ご希望をご記入ください。

メールの受信方法 *

ポケットマスク *

各個人でご用意して頂く防護具です。
BLSコース参加に必要です。AHAの規定により、無いと参加できません。

会場まで *

お支払い方法 *

通常受講料：１８,４８０円（国内標準額。非課税）
銀行振込は：１８,０００円（振込手数料＋ATM往復交通費＝480円とし、この分を減額）
・お支払い期限は申込み後、１週間以内です。前2週間内の場合はその分短くなります。
　受付メールにお支払い期限を明記しています。
・申し込み後は、お支払い方法を変更できませんので、事前によくご検討ください。
・受講される方ご自身でお支払い下さい。
・カードの場合は、受講生ご本人名義のみです（家族名義は不可）
　JCBカードはご使用できません。
　カード決済ができなかった場合は、期限内の中国銀行振込みになります。
・更新の場合、事前の更新案内メールの注記をよくご覧ください。
・領収書は「勤務先御所属氏名」受講日日付で、受講当日にお渡しします。
　金額欄は振込み額、又はカード決済額です。
・全部記入後、したら、ずっと一番下の「内容確認」ボタンを押してください。
・内容確認画面の表示されますのでお手数ですが、再度各項目をご確認下さい。
・その後、もう一度、一番下の「送信」ボタンを押してください。
（この「送信」ボタンを押さないと送信されません。）

・その後、数秒で自動返信メール「名称未設定フォーム送信内容」が来ます
　これはメールアドレス確認用であり、弊会の受付メールではありません。
　受信できなかった場合は、メールアドレスが間違いです。
（迷惑フォルダーに入ってる場合もあります）
　30分以内に、ホームページにある「問い合わせメール」まで、
　正しいメールアドレスをご記入の上、再設定を申請下さい。
　データベースを修正し、受付可能な場合は受付メールを送ります。
（再設定手数料550円が加算されます）

・受付可能な場合のみ、申込み後、３日以内に受付メールを送らせて頂きます。
　件名は「＊＊＊　AHA-BLSコースの受付の件」です。
　受付できない場合は、その旨のメールは送ることはできません。
　予めご了承下さい。
　３日以内にメールが来ない場合は、受付不可とご判断ください。
・受付メールで、振込先／カード払いのリンク、期限、キャンセルポリシーを
　ご案内しています。
・弊会コースの(無断)キャンセルや、過去に受付不可歴があった場合、
　ホームページ、本フォームの注意書き等を理解されていない場合、
　規約違反があった場合、弊会による参加不適判断の場合は、受付できません。
　この申込フォームのご利用は、新規／更新共、1回のみです。
　不正があった場合、修正のための２回目以降の申し込みはできません。
・オーダーメイド日程は可能ですが、４週間以上前であることが必要です。
　尚、お申し込み後の日程変更はできませんので、
　事前に十分な日程選択をお願い申し上げます。

AHA BLSコース （AHA岡山BLS）

AHA　BLSコース（AHA岡山BLS）