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前回担当者 *

初めての受診３階院長岩崎（男性）３階院長助手板楠（女性）２階鍼灸整体部門池田（女性）５階鍼灸整体部門長原（女性）２・５階鍼ﾏｯｻｰｼﾞ音西（女性）２・５・７階鍼整体矢富（男性）７階女性鍼灸部門吉村（女性）７階女性鍼灸整体部門松本（女性）男性マッサージ小林（男性）２階不妊鍼灸大鴻（女性）誰で受けたか忘れた（男性先生）誰で受けた忘れた（2階女性先生）誰で受けた忘れた（3階女性先生）誰で受けた忘れた（5階女性先生）誰で受けた忘れた（7階女性先生）

２回目以降の方が記入ください。名前が分からない場合は階数が合うところにマークください。カルテ探しのためにお聞きしております。

担当希望

３階治療部門岩崎（男性）火休２階鍼灸整体池田（女性）火土祝休５階鍼整体長原（女性）木日祝休７階鍼灸整体松本（女性）水日祝休３階院長助手板楠（女性）火日祝休 2,5,7階鍼整体矢富（男）火土休 2,5,7階鍼ﾏｯｻｰｼﾞ音西（女）月金休不妊鍼灸大鴻（女性）火曜午前出勤整体マッサージ小林（男）日祝休指名なしor誰がいいかわからない女性スタッフの誰かを希望男性スタッフの誰かを希望毎回担当が変わっても大丈夫担当名を忘れた

治療内容の希望 *

鍼灸（岩崎、池田、長原、松本、音西、矢富）鍼灸+整体（池田、松本、長原、音西、矢富）美容針（岩崎、池田、長原、松本、音西、矢富）骨盤矯正（池田、長原、松本、板楠、音西、矢富）よもぎ蒸し（3階、5階）小児はり（板楠）不妊鍼灸（岩崎、松本、長原、池田、音西、大鴻、矢富）鍼＋松鶴堂マッサージ（音西、小林、矢富）よくわからない女性の先生希望男性の先生希望整体マッサージだけを受けたいストレッチを教えてほしいお任せしますなるべく鍼はしたくない一番効果のあるものでできるだ弱い刺激を希望（松本）１対１での治療希望（音西、小林）子ども連れで行きたい１日2回治療、長めの治療希望出張・訪問治療希望スポーツトレーナー出張希望自賠責治療のご相談

症状名、病名など *

予約希望日、お問い合わせ *

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