ICLS帯広 WS受講申し込み

「*」のついたものは必須項目です

翌日2月2日(日)の基礎コース参加希望者はお手数をおかけしますが、
下記URLより基礎コースのプレインストラクター申し込みもお願いいたします。
https://my.formman.com/form/pc/RWvmVYh3MvfGRORD/
氏名 *
姓: 名:
フリガナ *
姓: 名:
性別 *
所属施設・部署 *
職種 *

　　その他職種の詳細
連絡先[郵便番号] *
-
連絡先住所 *
携帯電話番号 *
緊急時に連絡することがありますので、確実に連絡の取れる電話番号をお願いします
例）090-XXXX-XXXX
Email *

(確認用)
資料配布があるためPCアドレスでお願いします
携帯電話アドレスは不可
お間違いの場合は採用通知をお送りできませんので再度確認お願いします
プレインスト経験 *
翌日の認定評価希望
評価対象はICLSプレインスト回数が今回（2月2日）で5回以上になる方のみです
※気道管理・モニター除細動ブース両方の経験が必要です
その他コース受講歴
AHA BLS、AHA ACLS、JPTEC、JATEC、ITLSなど
その他インストラクター経験
AHA BLS、AHA ACLS、JPTEC、JATEC、ITLSなど
宿泊希望の有無 *
宿泊希望日
※宿泊希望者のみ
　希望日全てにチェックお願いします
喫煙の有無
※宿泊希望者のみ
駐車場利用の有無
※宿泊希望者のみ
懇親会参加の有無 *
懇親会詳細はコースが近づいたら改めて連絡いたします
その他連絡事項
希望役割（気道管理希望など）や、宿泊についての確認、認定評価希望、その他質問などあれば記載してください
なお、認定評価対象者はWS受講済みでICLS指導回数が今回のコースで5回以上になる方のみです
受付終了後すぐに入力いただきましたEmail宛に受付完了のメールが配信されます
メールの受信ができない場合は、
1.迷惑メールとして扱われている
2.入力したアドレスが間違っている　　　などが考えられますので、メール設定等のご確認をお願いいたします
どうしてもメールが届かない場合は担当CCまで連絡いただけますと幸いです

皆様からお預かりした個人情報は、ICLS帯広コースからのご案内や資料のご送付・電子メール等の送信と本コース終了報告書の作成にのみ使用することとし、その他の目的では使用いたしません