JCS-ITC 九州支部　熊本BLS アシスタント募集フォーム

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おねがい *
JCS-ITC九州支部メーリングリストへ登録のお願い
コースの情報(集合時間等)はメーリングリストにてご案内しますので、
コースの円滑な運営のためにも、ご登録をお願いします。
入会、退会は自由、無料です。
＊メーリングリストは携帯アドレスでも登録できます。
http://jcs9.com
コース名 *
インストラクターはインスト応募フォームから申し込んで下さい。
氏　名 *
姓: 名:
氏　名（フリガナ） *
姓: 名:
性　別 *
生年月日
年月日
BLSプロバイダーカード有効期限 *
年月日
勤務先 *
○○病院／○○消防　など
部署名 *
循環器内科／4階西病棟／事務部　など
職　種 *
メールアドレス *
携帯電話のアドレスには対応していません。
スマートフォンをご使用の方も、資料をPDFファイルなどでお送りする場合がありますので、PDFファイルが開けるデバイスのアドレスを入力して下さい。
申し込み送信後、「申し込み受付メール」がすぐに帰ってこなかった場合は、申し込みが完了していない可能性があります。
akikoharaguchi@gmail.com
までご連絡ください。
JCS-ITCのタスク参加 *


参加日程 *



備　考
今回初めての申し込みの方は、ご面倒ですが以下のご入力をお願いします。
お持ちのAHAプロバイダーカード




あなたご自身が持っているAHAカードを選んでください。
お持ちのインストラクターカード





所属ITC
インストラクターの方は現在所属しているITCを記入してください。
所属TS
インストラクターの方は現在所属しているTSを記入してください。
参加応募の経緯など