JCS-ITC 九州支部 熊本BLS アシスタント募集フォーム
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JCS-ITC九州支部メーリングリストへ登録のお願い
コースの情報(集合時間等)はメーリングリストにてご案内しますので、
コースの円滑な運営のためにも、ご登録をお願いします。
入会、退会は自由、無料です。
＊メーリングリストは携帯アドレスでも登録できます。
http://jcs9.com
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コース名
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▼選択してください
2018/9/30熊本中央病院BLS
インストラクターはインスト応募フォームから申し込んで下さい。
氏 名
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姓:
名:
氏 名（フリガナ）
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姓:
名:
性 別
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男性
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生年月日
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日
BLSプロバイダーカード有効期限
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2015
2016
2017
2018
2019
2020
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日
勤務先
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○○病院／○○消防 など
部署名
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循環器内科／4階西病棟／事務部 など
職 種
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▼選択してください
医師
看護師
救急救命士
薬剤師
検査技師
放射線技師
臨床工学士
理学療法士
ソーシャルワーカー
救急標準過程
消防士
事 務
学 生
その他
メールアドレス
*
携帯電話のアドレスには対応していません。
スマートフォンをご使用の方も、資料をPDFファイルなどでお送りする場合がありますので、PDFファイルが開けるデバイスのアドレスを入力して下さい。
申し込み送信後、「申し込み受付メール」がすぐに帰ってこなかった場合は、申し込みが完了していない可能性があります。
akikoharaguchi@gmail.com
までご連絡ください。
JCS-ITCのタスク参加
*
初めて
初めてではない
参加日程
*
BLS前日準備
BLS当日
懇親会（あれば）
備 考
今回初めての申し込みの方は、ご面倒ですが以下のご入力をお願いします。
お持ちのAHAプロバイダーカード
ハートセイバープロバイダー
BLSプロバイダー
ACLSプロバイダー
ACLS-EPプロバイダー
あなたご自身が持っているAHAカードを選んでください。
お持ちのインストラクターカード
ハートセイバーインストラクター
BLSインストラクター
ACLSインストラクター
ACLS-EPインストラクター
その他のインストラクター（ICLSなど）
所属ITC
インストラクターの方は現在所属しているITCを記入してください。
所属TS
インストラクターの方は現在所属しているTSを記入してください。
参加応募の経緯など
：
システム提供： ふぉーむまん
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