募集終了です。

2018/11/25第63回新おきなわICLSコースインスト参加
☆ 申し込み直後に自動返信メールが送信されます。受信できない場合は何らかの不具合がありますので、受信設定や入力ミスをご確認下さい。

氏名 【必須】
姓: 名:
氏名(ヨミガナ) 【必須】
姓: 名:
全角カタカナ
メールアドレス 【必須】
送信直後に確認メールが届きます。届かない場合は不具合があります。アドレスや受信設定の御確認をお願いします。
勤務施設名 【必須】
職種 【必須】
ひとつ選択
職種(その他の場合)
救急医学会認定ICLSインストラクター 【必須】
認定なし→×  認定あり→◯
ICLS認定会員番号
認定インストのみ。数字のみ
インスト経験回数 【必須】




【注意】
インスト経験2回目までは交通費がでません。あしからずご了承下さい。
インスト経験ブース
経験あるもの全てにチェックを
担当希望ブース 【必須】
緊急連絡電話番号 【必須】
緊急時のみ使用致します。ハイフンもお願いします
例)0x0-xxxx-zzzz