「ダテパー4月号」プレゼント応募フォーム

「*」のついたものは必須項目です
※締め切り4月30日（木）
当選者の発表は発送をもって代えさせていただきます。
応募が殺到するため、おひとりで多数のご応募は無効とさせていただきます。

お名前 *
ペンネーム *
年齢 *
ＴＥＬ *
性別 *
郵便番号 *
-
住所 *
職業 *
E-mail *
欲しいプレゼント第1希望 *
欲しいプレゼント第２希望 *
今月号のダテパーを手に入れた場所を教えてください *
1）今月号で面白かった記事を２つ教えてください *
2）今月号で面白くなかった記事を1つ教えてください *
3）「何屋さんなのかわからない」など、あなたが普段気になっているお店を教えてください。 *
4）来月のお題「私の周りのスゴイ人」をお書きください。 *
5）その他、ダテパーに関するご意見・ご感想などをご自由にお書きください。