つくば・常総地区メディカルコントロール協議会主催 BLSO/ALSO Provider Course in Tsukuba 受講生募集フォーム

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受講希望コース *




必須:受講希望のコースをどれか1つ選択してください
氏名 *
姓: 名:
ふりがな *
全角ひらがなで記入してください。
姓と名の間は全角1マスあけてください。
例:つくば きゅうこ
氏名ローマ字 *
ローマ字の大文字ですべて記入してください。
姓と名の間は半角1マスあけてください。
例:TSUKUBA KYUKO
所属病院/消防 *
病院名もしくは消防署名を記載してください。
例:つくば市消防本部QQ分署
  筑波大学附属病院
診療科/課または隊 *
医師は診療科、看護師は○科病棟やICUなど、救急隊は課や隊名を記載してください。
例:産婦人科、産科病棟、警防課、救助隊、など 
役職 *
役職名を記載してください。
例:医長、副師長、主任、係長、司令補、など
職種 *
医師は初期研修医、後期研修医、専門医のどれかを記載してください。看護師は認定や専門をお持ちの方は名称を、それ以外の方は看護師と記載してください。救急隊は、救急救命士、標準過程などを記載してください。
例:産婦人科専門医、救急認定看護師、救急救命士、など
卒業年度(西暦) *
大学または専門学校や高校など、最終学歴の卒業年度を「西暦」で数字のみ記載してください。
例:1979
現住所[郵便番号] *
-
現住所 *
勤務先ではなく自宅の住所を記載してください。
携帯電話番号 *
当日連絡が取れる携帯の電話番号をハイフンなしで数字のみ記載してください。
例:04012345678
メールアドレス(PCのみ) *

(確認用)
携帯メールアドレスは受け付けません!
また参加者の中でのPCメールアドレスの重複も受け付けません。必ず、申込者本人のパソコンのメールアドレスを登録してください。
過去にBLSO/ALSO受講された他人のメールアドレスでの登録も禁止です。
懇親会参加 *



7月21日(土)終了後懇親会を予定しております。いろいろな方々とのコラボを目的としております。絶好の機会ですので、多数の御参加お待ちしております。

時間:19時開始予定
場所:つくば駅〜筑波大学周辺
費用:4000〜5000円予定
以前の申し込み *




今までの申込回数を教えてください。
他のコース受講歴
今まで受講したことがある標準化コースを記載してください。
(BLS、ACLS、PALS、JPTEC、ITLS、NCPR、JMELS、PC3、DMAT、MCLSなど)
他のコースのインストラクター歴
今までインストラクターとして参加したコースを記載してください。
(BLS、ACLS、PALS、JPTEC、ITLS、NCPR、JMELS、PC3、DMAT、MCLSなど)
今後インストラクター希望 *



今後インストラクターとして普及活動にも協力していただけるかお聞きします。
備考欄
他に連絡事項や意気込みなどございましたら記載してください。