ご予約フォーム

「*」或は【必須】とついたものは必須項目です

お名前 *
複数名のお申し込みの場合は、代表者名をお願いします。
お名前(ローマ字) *
（例）Ｙａｍａｄａ　Ｔａｒｏ
性別 *
年齢 *
Eメールアドレス *

(確認用)
半角英数でご記入下さい。
メールアドレスに間違いがないかご確認下さい。
郵便番号 *
-
ご住所 *
お電話番号 *
日本の電話番号をご記入下さい。
携帯電話でも結構です。
当サービスのご利用回数
バリ島到着 日時
（例）４月１７日　１６時５５分
※航空券をご覧になってからご記入下さい。
バリ島到着 便名
（例）ＧＡ８８３
※航空券をご覧になってからご記入下さい。
バリ島出発 日時
（例）４月２２日　００時１５分
※航空券をご覧になってからご記入下さい。
バリ島出発 便名
（例）ＧＡ８８２
※航空券をご覧になってからご記入下さい。
ご宿泊先ホテル名
（例）PURI SINDHU MERTHA SUITE
ご宿泊先のご住所、お電話番号
（例）Jl.Bypass Ngurah Rai　No.111
　　　0361-288-1236
※似た名前のホテルがございますので、ご記入をお願い致します
ホテルご予約者名
（例）山田　太郎
※ご本人様の場合は空欄で結構です
ご希望ツアー *









ツアー 第一ご希望日 *
（例）４月１７日 又は ４月１７日〜１９日
ツアー 第二ご希望日
ツアー 第三ご希望日
ご参加人数
リクエストポイント






複数選んで頂けます。
＊当日のリクエストポイントの海況が悪い場合は、別のポイントへ変更となる場合がございます。
レンタル器材
「要」の場合は、改めてメールにてお伺い致します。
※ダイバーの方　ダイビング経験本数
（例）２５本
※ダイバーの方　最終ダイビング日
年月日
「注意事項」「傷害保険」「キャンセル」に関しまして、同意して頂けましたでしょうか？ *

ダイビング、シュノーケリングに対応する海外旅行保険に加入されてますか？ または必ず加入なされますか？ *

その他、何かございましたら。
「耳抜きが遅い」、「中性浮力が苦手」等、ダイビングへの不安がございましたら、必ず事前にお知らせ下さい。
「初日はシュノーケル、翌日よりダイビング」、「ファンと体験、一緒に潜りたい」、「一緒に行く友人もレンタル器材をお願い等、何かご要望等ございましたら、遠慮なくご連絡下さい。
Ｓｌｏｗ　Ｄｉｖｅｒｓを何処でお知りになりましたか？
（例：「ｙａｈｏｏで検索」、「日本一のバリ島リンク集で見つけた」、「知人の紹介」等）