里親希望アンケートフォーム

「*」のついたものは必須項目です


※アンケートには個人情報を含め、立ち入った内容の質問もございますが、
横行しております里親詐欺防止の為とご理解下さい。
頂いた個人情報は外部へ漏らすことはございませんのでご安心下さい。※

ご希望の犬(猫)の名前 *
１：ご家族全員が犬(猫)を飼う事に賛成であり、
　　終生大事に育ててくださること

２：ペット可の住宅に居住、終生完全室内飼い、
　　脱走防止に努めてくださること

３：毎日の散歩やケアなど欠かさずに努めてくださること
　　(避妊手術、毎年の混合ワクチンの接種、フィラリア予防、
　　狂犬病予防注射、その他必要に応じた医療や
　　健康チェックを欠かさないこと)

４：結婚や出産、引越しなど環境の変化を理由に
　　飼育の放棄を決してしないこと
　　(アレルギーが出た等という理由も同様です)

５：里親詐欺防止の為、譲渡時に誓約書を取交わし、
　　身分証明書の提示に応じてくださること

６：この子にかかった医療費、お届けの際の
　　交通費をご負担くださること

７：他の方への譲渡・転売を無断でしないこと

８：近況報告をくださること
上記記載に *

ご同意頂けましたら、下記アンケートにお答えください
お名前 *
姓: 名:
ふりがな
郵便番号 *
-
ご住所(○丁目までで結構です) *
電話番号(ご自宅) *
電話番号(携帯)
E-mail *
ご年齢(お申込者さま) *





ご職業 *
職種をお書きください
里親をご希望くださった理由 *
同居のご家族構成 *
［例］夫　会社員　４５歳
　　　妻（応募者本人)専業主婦　４３歳
　　　長女　高校生　１７歳　など
主にお世話される方 *
お住まいの住居形態 *
ペット可物件ですか？ *

※お住まいが賃貸の場合は必ずお答えください
ペット可能物件の場合、ペット飼育可能であることが記載された規約を提示頂けますか？
頭数・サイズ規定 *
飼育するペットについて、制約や規約などはある場合
内容を具体的にお書き下さい。
今後、引越しや転勤はありますか？ *

ご家族は犬(猫)を迎え入れることに全員賛成していらっしゃいますか？ *
ご家族のご家庭内での在宅状況 *

犬(猫)だけでお留守番する時間は一日のうちどれくらいですか？ *
ご家族の中に犬や猫のアレルギーのある方はいらっしゃいますか？ *
犬(猫)を飼うのは初めてですか？ *
飼育経験のある方は過去に飼われていた犬(猫)についてお書きください
［例］雑種（オス）友人から貰い受けた。
　　　生後２ヶ月〜１４歳まで。リンパ腫で死亡。
　　　避妊去勢手術の有無(未手術の場合は理由も)
現在飼育されている動物についてお書きください *
種類・年齢・性別など

飼育していない場合は｢なし｣とお書きください
現在飼育している先住犬・猫がいる場合、避妊去勢は済んでいますか？
去勢・避妊手術をされていない場合、理由をお書きください
犬(猫)の飼育予定場所を教えてください *
毎日の散歩やケア、屋外への脱走防止に努めることは出来ますか？ *
なんらかの理由によって飼えなくなった場合、どのようにされますか？ *
その他ご質問などがございましたらお書きください
アンケートにご回答頂き、ありがとうございました。

里親希望者様からの応募は先着順ではないことを
ご承知おき下さいますようお願い致します。

ご回答頂いた後、改めて別途質問させて頂く場合がございますので、その旨ご了承ください。