2019年9月限定ナンバーズ4申込フォーム

お申し込みの際に「@+A」の合計金額が4200円になっていることをご確認ください。

申込締切は、2019年8月31日(土)の入金確認分までとさせていただきます。

@繰越金使用額
繰越金を使用される方は、金額をご記入ください。
【記入例】1234
A送金額
ご送金いただく金額をご記入ください。
【記入例】4200
送金先銀行
名義人は全て オサリ マサヒロ です。
振込みの際に異なる名前が表示されましたら、送金せずにご連絡ください。
送金予定日
締切は8月31日(土)の入金確認までです。
連絡先メールアドレス 【必須】
連絡事項 【必須】
◎参加者のお名前(匿名でも可)をご記入ください。お名前は公表しません。
◎送金の際の名義人と参加者が異なる場合は、名義人のお名前もご記入ください。もちろん、このお名前も公表しません。
◎その他、連絡事項がございましたらお使いください。