2013年5月限定ナンバーズ4申込フォーム

お申し込みの際に「@+A」の合計金額が5000円になっているかどうか、ご確認ください。

申込締切は、2013年4月26日(金)の入金確認分までとさせていただきます。それ以降は個別にご相談ください。

@繰越金使用額
繰越金を使用される方は、金額をご記入ください。
【記入例】567
A送金額 【必須】
ご送金いただく金額をご記入ください。
【記入例】5000
送金先銀行 【必須】
名義人は全て オサリ マサヒロ です。
振込みの際に異なる名前が表示されましたら、送金せずにご連絡ください。
送金予定日 【必須】
締切は4月26日(金)です。遅れそうな場合はご連絡いただけると助かります。
連絡先メールアドレス 【必須】
連絡事項 【必須】
お申し込みをされた方のお名前をご記入ください。
その他、連絡事項がございましたらお使いください。