FormMan: 代理購入の申込フォーム

参加希望の宝くじ(複数選択可)にチェックを入れてください。ナンバーズ3を申し込まれる方は、その他連絡事項に「○月のナンバーズ3」とお書きください。ナンバーズ3は毎回セットで1通りを購入、参加金額はナンバーズ4と同じです。

5月のナンバーズ4【ボックス1通り×23回＝4600円】
5月のミニロト【2通り×4回＝1600円】
5月のロト6【2通り×9回＝3600円】
5月のビンゴ5【2通り×5回＝2000円】

6月のナンバーズ4【ボックス1通り×20回＝4000円】
6月のミニロト【2通り×4回＝1600円】
6月のロト6【2通り×8回＝3200円】
6月のビンゴ5【2通り×4回＝1600円】

スクラッチ共同購入にご参加の方は金額を選んでください。

次回のスクラッチ共同購入の募集開始までお待ちください。

繰越金使用額

繰越金(分配金)を使用される方は、金額を入力してください。【記入例】1234
お分かりになる方は、いつの繰越金かを「その他連絡事項」にご記入ください。

①送金額

皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。【記入例】5678
あわせて、②と③の両方も選択してください。

②送金先銀行

①に記入された方のみ選択してください。

③送金予定日

月日

①と②に記入された方のみ選択してください。

申込者名【必須】

申し込まれる方のお名前をご記入ください。私からメールを送るときだけ「○○さま、お申込ありがとうございます」と使用し、公表はしません。匿名でもOKです。

連絡先メールアドレス【必須】

このフォームからの申し込み後、すぐに「お申し込みありがとうございます」という件名のメールが届きます。届かない場合は正しいメールアドレスを入力して再度お申し込みください。

その他連絡事項

送金時の名前が申込者名と異なる場合や、繰越金の詳細など、ご自由にどうぞ。