NISSAN LEAF Champion Race　体験走行・走行会参加申込フォーム

☆主催者
〒370-0015　群馬県高崎市島野町980-1
　e-Race事務局（日本電動自動車振興会内）
　TEL：027-353-5755、mail：leaf@e-race.org


記入された内容は、登録のメールアドレスへ自動で送信されます。
もしメールが確認できない場合は、「@formman.com」からのメールを受信できるよう設定してください。
またメールアドレス間違いなどで自動送信メールが届かない場合でも、弊社では受信しています。
送信した内容が「e-Race事務局（日本電動自動車振興会内）」に届いたか不安な方は
「leaf@e-race.org」へメールをお願いします。

　
【必須】とついたものは必須項目です。
　

※下記連絡先は受理書送付用に使用します。
参加者名 【必須】
姓: 名:
ふりがな 【必須】
ひらがなでお願いします。
姓: 名:
ご住所[郵便番号] 【必須】
-
ご住所 【必須】
携帯電話 【必須】
当日連絡が取れる番号をお願いします。

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生年月日
年月日
※車両情報を入力してください。
参加日 【必須】
参加クラス 【必須】
※招待枠は「日産リーフ」のみ適用となります。
車種 【必須】
型式
車両名
エントラントリスト掲載用（走行会のみ）
ドライバー名
エントラントリスト掲載用（走行会のみ）
ご案内
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ご要望など
★参加費用★
　体験走行（招待枠）　　※連絡をお待ちください。
　体験走行　　　　　　　￥3,240-（税込）
　走行会（20分）　　　　￥6,480-（税込）


★振込先★　
　ジャパンネット銀行（0033）ビジネス営業部（005）普通　1015422
　名義：シャ）ニホンデンドウジドウシャシンコウカイ