2021 EVアタック 参加申請

☆主催者
〒370-0015 群馬県高崎市島野町980-1
 ERA イーレース協会(日本電動自動車振興会内)
 TEL:027-353-5755、mail:leaf@e-race.org


記入された内容は、登録のメールアドレスへ自動で送信されます。
もしメールが確認できない場合は、「@formman.com」からのメールを受信できるよう設定してください。
またメールアドレス間違いなどで自動送信メールが届かない場合でも、弊社では受信しています。
送信した内容が「e-Race事務局(日本電動自動車振興会内)」に届いたか不安な方は
「leaf@e-race.org」へメールをお願いします。

 
【必須】とついたものは必須項目です。
 

※個人情報は一切公開いたしません。
緊急時連絡用や受理書発送用となりますので、お名前は本名でご記入ください。
参加申込者名 【必須】
ふりがな 【必須】
ご住所[郵便番号] 【必須】
-
ご住所 【必須】
携帯電話 【必須】
当日連絡が取れる番号をお願いします。
参加申込者mail 【必須】
生年月日
年齢 【必須】
20歳未満の場合、親権者の同意書が必要となります。
親権者同意
同意書を参加受理書と一緒にお届けしますので、必ず当日の受付でご提出ください。
血液型 【必須】

※参加車両情報
参加日
参加クラス
規約書 【必須】
規則書⇒ http://e-race.org/reg930.pdf
規約を熟読し、内容を了承しますか?
★パドックパスは1チーム3枚(ドライバー1枚、スタッフ2枚)です。

★筑波サーキット保険(傷害保険)への加入を希望される方は、下記に人数分記入してください。
保険
スタッフの保険は任意で加入できます。保険料1人500円です。参加費用と一緒に送金してください。
加入希望者全員の個人情報が必要となります。
詳細はこちら (https://www.jasc.or.jp/pdf/mimai_hoken.pdf)
ご要望など

参加車両名 【必須】
エントラントリスト掲載用(20文字以内)
○○リーフ等
イベント参加回数
メーカー、車両名
日産、リーフ等
車両型式 【必須】
改造の有無 【必須】
改造ありの方

牽引フック(F) 【必須】
牽引フック(R) 【必須】
牽引フック(R)シール 【必須】
IGNマーク 【必須】
IGNマークと牽引フック(R)シールがない方は、当日配布します。
レーシングギア 【必須】
★参加費用★
 EVアタック       ¥8,000-(税込)


★振込先★ 
 ジャパンネット銀行(0033)ビジネス営業部(005)普通 3248928
 名義:イーアールエークワハラテルオ