2022 EV走行会、参加申込書

☆主管
〒370-0015 群馬県高崎市島野町980-1
 ERA イーレース協会(日本電動自動車振興会内)
 TEL:027-353-5755、mail:leaf@e-race.org


記入された内容は、登録のメールアドレスへ自動で送信されます。
もしメールが確認できない場合は、「@formman.com」からのメールを受信できるよう設定してください。
またメールアドレス間違いなどで自動送信メールが届かない場合でも、弊社では受信しています。
送信した内容が「e-Race事務局(日本電動自動車振興会内)」に届いたか不安な方は
「leaf@e-race.org」へメールをお願いします。

 
【必須】とついたものは必須項目です。
※入力後、メールアドレスへ自動的に確認メッセージが届きます。届かなかった場合はメールアドレスの不備が考えられますので、再入力を願いします。
 

※個人情報は一切公開いたしません。
緊急時連絡用や受理書発送用となりますので、お名前は本名でご記入ください。
参加申込者名 【必須】
ふりがな 【必須】
ご住所[郵便番号] 【必須】
-
ご住所 【必須】
携帯電話 【必須】
当日連絡が取れる番号をお願いします。
メールアドレス

(確認用)
生年月日
年齢 【必須】
20歳未満の場合、親権者の同意書が必要となります。
親権者同意
同意書を参加受理書と一緒にお届けしますので、必ず当日の受付でご提出ください。
血液型 【必須】

※参加車両情報
参加日 【必須】
参加クラス 【必須】
★パドックパスは1チーム3枚(ドライバー1枚、スタッフ2枚)です。

★筑波サーキット保険(傷害保険)への加入を希望される方は、下記に人数分記入してください。
保険
スタッフの保険は任意で加入できます。保険料1人500円です。参加費用と一緒に送金してください。
加入希望者全員の個人情報が必要となります。
詳細はこちら (https://www.jasc.or.jp/pdf/mimai_hoken.pdf)

参加車両名 【必須】
エントラントリスト掲載用(20文字以内)
○○リーフ等
イベント参加回数
メーカー、車両名
日産、リーフ等
車両型式 【必須】
改造の有無 【必須】
改造ありの方
ランキング掲載
※ランキングに掲載を希望しない場合にチェック

ご要望など
★参加費用★
 @ビギナー       ¥8,000-(税込)
 Aアタック       ¥10,000-(税込)
 B両方(@+A)    ¥15,000-(税込)


★振込先★ 
 PayPay銀行(0033)ビジネス営業部(005)普通 1015422
 名義:シャ)ニホンデンドウジドウシャシンコウカイ

★主催者★
 JEV 一般社団法人日本電動自動車振興会