2024 EV走行会、体験走行 参加申し込み

☆主管
〒370-0015 群馬県高崎市島野町980-1
 ERA イーレース協会(日本電動自動車振興会内)
 TEL:027-353-5755、mail:leaf@e-race.org


記入された内容は、登録のメールアドレスへ自動で送信されます。
もしメールが確認できない場合は、「@formman.com」からのメールを受信できるよう設定してください。
またメールアドレス間違いなどで自動送信メールが届かない場合でも、弊社では受信しています。
送信した内容が「e-Race事務局(日本電動自動車振興会内)」に届いたか不安な方は「leaf@e-race.org」へメールをお願いします。

 
【必須】とついたものは必須項目です。
※入力後、メールアドレスへ自動的に確認メッセージが届きます。届かなかった場合は、メールアドレスの不備が考えられますので、再入力をお願いします。

※個人情報は一切公開いたしません。
緊急時連絡用や受領書発送用となりますので、お名前は本名でご記入ください。
参加申込者名 【必須】
姓: 名:
ふりがな 【必須】
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ご住所[郵便番号] 【必須】
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ご住所 【必須】
携帯電話 【必須】
当日連絡のとれる番号をお願いします
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メール 【必須】

(確認用)
生年月日
年齢 【必須】
20歳未満の場合、親権者の同意書が必要となります
親権者同意
同意書を参加受理書と一緒にお届けしますので、必ず当日の受付でご提出ください。忘れると走行できない場合がございます
血液型 【必須】

※参加車両情報
参加日 【必須】
参加クラス 【必須】
保険
※走行会のドライバー分は参加費用に含まれます。体験走行の方は別途加入が必要です。

スタッフの保険は任意で加入できます。保険料1人500円です。参加費用と一緒に送金してください。加入希望者全員の個人情報が必要となります
つくばサーキット傷害保険、詳細はこちら(https://www.jasc.or.jp/pdf/mimai_hoken.pdf)

参加車両名 【必須】
エントラントリスト掲載用(20文字以内)
○○リーフ等、車両名を含む名称
イベント参加回数
メーカー、車両名
日産、リーフ等
車両分類 【必須】
車両型式 【必須】
改造の有無 【必須】
改造有の方
改造箇所

ご要望など
★参加費用★
 体験走行       ¥4,400-(税込)
 フリー走行会     ¥11,000-(税込)
 保険(追加分のみ)  ¥500-(非課税)

★振込先★
 PayPay銀行(0033)ビジネス営業部(005)普通 1015422
 名義:シャ)ニホンデンドウジドウシャシンコウカイ

★主催者★
 JEV 一般社団法人日本電動自動車振興会