つくば常総ＭＣ−ＭＣＬＳｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ登録ホームマン

コース終了後の報告に必要な項目になります。
正確に記入、よろしくお願いします。

「*」のついたものは必須項目です

氏　　　　名 *
例　筑波○太郎　姓と名の間は全角スペースでお願いします。
フリガナ *
半角で姓と名の間は半角スペースでお願いします。
登録県名 *
所属 *
○○病院、○○消防本部
医療資格 *
医師、看護師、救急救命士等
ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ番号
モニター参加者は００００でお願いします
集団災害医学会会員番号
学会員の方は必ず記入ください
MCLS資格
登録日現在のMCLS資格をお選びください
プロバイダー番号
タスク参加、モニター参加の方はプロバイダー番号とイントラコース受講名をご記入ください。
メールアドレス【携帯不可】 *
前日勉強会 *
コース前日の15時ぐらいから準備と勉強会を行います。詳しくは採用後アナウンスがあります。
前泊希望 *
登録時点での希望アンケートなります。モニター、タスクの方は、宿泊はコースで費用負担はしません。
インストラクション回数 *
例：3回
と入力してください
招聘状の必要 *
招聘状の宛名
院長　筑波太郎など
招聘状の送り先[郵便番号]
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招聘状の送り先