第60回兵庫プロバイダー資格コース受講、プロバイダーテスト参加受講フォーム

1 名 称:第102回兵庫県JPTECプロバイダー養成コース
2 日 時:令和元年8月31日(土)8:50〜17:00
3 場 所:〒673-0516 兵庫県三木市御坂1−19 兵庫県消防学校
上記のコースに並行して開催します。
「*」のついたものは必須項目です
このコースの受講は近畿に勤務されている方に限ります。

申し込みは7月31日までとさせていただきます。
連絡先 近藤 kon40@jttk.zaq.ne.jp
       090‐2119‐5986

参加コース *



資格更新コースは、すでにプロバイダー認定されている方で3年間の更新を希望さするコース。
(更新コースは、9:00〜12:00を予定、3,000円認定料・昼食を含みます)

テスト参加とは、プロバイダー認定者のうち、インストラクターコースの受講を希望している方が対象です。学科試験を13時〜14時に実施します。
1回目の人は、コース終了までタスクとして参加していただきます。(8:50から17:00、費用は無料です。昼食代とおやつ代は準備します。交通費は各自でお願いします)

2回目以降のテスト参加者は、学科試験のみの参加です。昼食及び、交通費は各自でお願いします。
氏名  *
姓 神戸 太郎 (スペースを入れる)
生年月日 *
性別 *
所属(病院名、消防本部名) *
勤務先の消防本部など所属名を記入してください。
離職中の方は「離職中」と記入してください。
資料は職場に送付しますので、住所等も記入してください。
勤務先
現在の勤務先を記入してください。
○○消防署、救急部、集中治療室
所属郵便番号[郵便番号] *
-
離職中の人はこちらに住所を記入してください。
所属住所 *
離職中の人はこちらに住所を記入してください。
緊急番号 *
緊急連絡用です。
プロバイダー登録日 *
プロバイダーコースに参加した修了書で確認してください。
更新コース、テスト参加コースとも必須です。
例:2000年9月9日 第1回兵庫県JPTECプロバイダーコース
必ず有効期間内か確認してください。
プロバイダー番号 *
府県名を入れてください。カードを必ず確認してから入力してください。
兵庫ー012345
認定コース *
第○回兵庫JPTECプロバイダーコース(神戸)
更新コース、テスト参加、必須です。
テスト参加日
テスト参加2回目方のみ。1回目に参加したテストコース日を記入してください。
氏名のローマ字とひらがな *
修了書に使用します。
コンドウ コウセイ
KONDO KOSEI
アドレス *

(確認用)