Wish ：ソウルメイトセラピー申し込みフォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
姓: 名:
お名前ふりがな *
生年月日 *
西暦で　ご記入ください。(例：1998/09/22）
お相手のお名前
※お相手が居る場合必須
姓: 名:
お相手の名前ふりがな
※お相手が居る場合必須
姓: 名:
お相手の生年月日
※お相手が居る場合必須
西暦で　ご記入ください。(例：1987/12/24）

不明の場合は、その旨、記載ください
ご住所 *
※自宅以外でもヒーリングを受けたい場合は、
そちらの住所もお知らせください。
ご住所フリガナ *
E-Mailアドレス *
プロバイダからのメールアドレスなど、
確実に連絡が取れるアドレスを
ご記入ください。
携帯メールアドレス *
Eメール未着防止のため、必須
ご希望の返信先 *
★ご連絡時に　ご希望の方法を選択ください。
ご希望のメニュー *

リーディングの質問内容 *


お知りになりたいことを2点
（例：今後の展開・良い関係のために必要なこと）
リーディングに追加するオプション *
ソウルメイトに関するオプションについて
選択ください


ご結婚について *
ご自身の現状について *
現状や気になる点など、可能な範囲で
お知らせください。
ご確認事項 *
全てのセッションは医療行為ではなく、
反応や変化には個人差があることを
承諾の上、申込みますか？