Wish :ソウルメイトセラピー申し込みフォーム

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西暦で ご記入ください。(例:1998/09/22)
お相手のお名前
※お相手が居る場合必須
姓: 名:
お相手の名前ふりがな
※お相手が居る場合必須
姓: 名:
お相手の生年月日
※お相手が居る場合必須
西暦で ご記入ください。(例:1987/12/24)

不明の場合は、その旨、記載ください
ご住所 *
※自宅以外でもヒーリングを受けたい場合は、
そちらの住所もお知らせください。
ご住所フリガナ *
E-Mailアドレス *
プロバイダからのメールアドレスなど、
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ご記入ください。
携帯メールアドレス *
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ご希望の返信先 *
★ご連絡時に ご希望の方法を選択ください。
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リーディングの質問内容 *


お知りになりたいことを2点
(例:今後の展開・良い関係のために必要なこと)
リーディングに追加するオプション *
ソウルメイトに関するオプションについて
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ご結婚について *
ご自身の現状について *
現状や気になる点など、可能な範囲で
お知らせください。
ご確認事項 *
全てのセッションは医療行為ではなく、
反応や変化には個人差があることを
承諾の上、申込みますか?