第8回診断参考レベル活用セミナー 参加申し込みフォーム

平成30年1月21日にNTT東日本関東病院で開催される第8回診断参考レベル活用セミナーの申し込みフォームです。


第8回診断参考レベル活用セミナー 参加申し込みフォーム

氏名 【必須】
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例:ボウゴ タロウ
会員・非会員の種別 【必須】
所属専門部会 【必須】
入会されている専門部会名をチェックして下さい。
会員番号 【必須】
例:12345
非会員、入会手続き中の方は99を入力してください
所属施設 【必須】
所属施設の正式名称をご記入下さい
例:○○大学医学部附属病院
所属部署 【必須】
所属部署名をご記入下さい
例:放射線技術科
郵便番号 【必須】
-
所属先住所 【必須】
所属先電話番号 【必須】
例:0123456789
職種 【必須】
その他の職種名
その他を選択された方は職種をご記入ください。
経験年数 【必須】
例:20
グループ分けの参考にさせて頂きます。
本セミナーに対するご要望
本セミナーに対するご要望がありましたら、自由にご記入下さい。
ご記入者電子メールアドレス 【必須】
受講に関する連絡に使用しますので、添付ファイルの受信が可能なメールアドレスをご記入下さい(携帯アドレス可)
正常に登録が行えますと、
ご記入頂いたアドレス宛に返信メールが送られます
緊急連絡先 【必須】
携帯電話の番号をご記入下さい
例:09012345678

お申込みありがとうございました