おかやまISLSコース参加申し込みフォーム(ファシリテーター・タスクフォース)

おかやまISLSコーススタッフ申し込み用フォームです。

「*」のついたものは必須項目です

★日本臨床シュミレーション機構への事務手続きの関係で細かい入力が必要になります。御手数ですが御協力お願いします。

氏名(姓) *
例)岡山
氏名(名) *
例)太郎
氏名(姓:カタカナ) *
例)オカヤマ
氏名(名:カタカナ) *
例)タロウ
ローマ字(姓) *
頭文字は半角大文字にしてください
例)Okayama
ローマ字(名) *
例)Tarou
性別 *
参加希望コース *
開催予定の中から選択してください
注)選択間違いの無いように注意してください
ISLS資格 *
日本臨床シュミレーション機構認定コーディネーター資格を取得している方は@を、認定ファシリテーター資格を取得している方はAを選択してください。
ISLS受講歴がない方はCを選択してください。
それ以外の方はBを選択してください。
参加タイプ *
今回のコースに指導者として参加される方は@を、タスク(アシスタント)として参加される方はAを選択してください。
今までの指導経験 *
その他の指導資格
救急関連の指導資格をお持ちの方は,チェックをお願いします。
メールアドレス *
原則PCアドレスもしくはスマートフォンのアドレスを記入してください。どちらもお持ちでない方のみ携帯アドレスを記入してください。
上記アドレスの種別 *
所属施設名 *
○○病院、○○消防など
所属部署 *
○○科、○○病棟、○○課など
職種 *
「医師」「看護師」「救急救命士」など職種を記入してください。
所属施設[郵便番号] *
-
勤め先の郵便番号を記載してください
所属施設住所 *
勤め先の住所を記載してください
所属施設電話番号 *
例)0123-456-7890(ハイフンを入れてください)
緊急連絡先 *
前日や当日に連絡可能な電話番号を記入してください。
例)123-4567-8901(ハイフンを入れてください)
最寄り駅(ファシリテーター参加の方のみ) *
交通費の一部を支給させていただきます。計算に必要ですので,必ず記入してください。
宿泊 *
宿泊をされる方は,該当日にチェックをお願いします。(謝金の一部として算出の参考にさせていただきます。)
宿泊施設の斡旋は行っておりませんので、各自で手配をお願いいたします。
備考欄
自己紹介,ご質問など,何でもご記入ください。