第59回新潟JPTECプロバイダー更新コース受講者申込みフォーム

日 時:令和5年11月18日(土)
会 場:新潟県新発田市本町1-2-8
     県立新発田病院 (会場への問い合わせはご遠慮願います)
受講料:3,000円
申込み期限:令和5年10月14日(土)17:00まで

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≪注意事項≫
 1,各項目の注意事項に従って入力してください
 2,申込みフォームを送信すると、入力したアドレスへ自動的に返信があります。必ず確認してください。
   返信がない場合は再度入力して送信してください。
 3,申込み締切後、コースに関する連絡メールを送りますので、随時メールの受信状況をご確認ください。
 4,COVID−19による特例措置期間中により、2017年(平成29年)の2月以降にJPTECプロバイダー資格を
   取得した方は受講対象となります。
   2017年1月以前に資格失効の場合は受講対象外です。

ご不明点等ございましたら、下記までお問い合わせください。
 【問い合わせ先】
  コース運営担当者
  新発田地域広域事務組合消防本部 天木 毅義
  E-mail:qqkk24b9@jeans.ocn.ne.jp
  TEL:090-2743−6090


氏名 【必須】
姓: 名:
例)下越         太郎
氏名(フリガナ) 【必須】
姓: 名:
例)カエツ          タロウ
氏名(アルファベット) 【必須】
姓: 名:
例)KAETSU        TARO
半角ローマ字(ヘボン式)
性別 【必須】
生年月日 【必須】
医療資格(職種) 【必須】
医療資格(その他)
医療資格で「その他」を選択された方は入力してください
所属(病院名・消防本部名等) 【必須】
例:○○病院・○○消防本部等
勤務先 【必須】
消防署・分署・診療所などの名称を記入してください
例)〇〇救命救急センター
例)〇〇消防署
勤務先都道府県 【必須】
例)新潟県
勤務先郵便番号(半角数字) 【必須】
-
例)950-0000
勤務先住所 【必須】
例)○○市○○町12—13
 ※ハイフン、数字は半角で入力してください
勤務先電話番号 【必須】
例)025-123-4567
自宅郵便番号
例)950-0000
 (勤務先で連絡が取れれば任意)
自宅住所
例)新潟県○○市○○町11−22 メゾン101号 (勤務先で連絡が取れれば省略)
自宅TEL
例)025-123-4567
 (職場で連絡が取れれば省略)
メールアドレス 【必須】

(確認用)
※携帯電話のメールアドレス、官公庁等の職場のメールアドレス不可(LGWAN等)
※メールアドレスのない方は、代理の方のアドレスを入力してください
 (職場のインストラクター等)
※フォームマン送信後、確認メールが返信されます。
 返信が届かない場合、入力間違いがあった可能性があります。
 返信の有無を必ず確認願います。

プロバイダー認定コース名(受講コース) 【必須】
例)第〇回○○JPTECプロバイダーコース
プロバイダー認定コース受講日 【必須】
例)2015/01/01
※数字は半角で入力
プロバイダー認定番号 【必須】
例)新潟-0000123
プロバイダー有効期限 【必須】
プロバイダー有効期限の年月日
例)2015/01/01
※更新コースを受講していないとプロバイダー有効期限(3年)は延長されません。
 コロナ禍でコースが開催されませんでしたが、有効期限の記入をお願いします。
※数字は半角入力
携帯電話番号 【必須】
例:090-1234-5678
 緊急時連絡できる、携帯電話等の番号を記入してください
通信欄
質問等がありましたら記入願います。