「サマージャンボ&ミニ&五輪くじ共同購入」申込フォーム

送信前に「@の金額」と「A+Bの合計」が同じになっていることをご確認ください。

今回の締切は、購入代行が7月27日(金)まで、共同購入が7月31日(火)までとさせていただきます。

@ジャンボ宝くじ共同購入の参加金額
共同購入の参加金額を、1円以上1円単位で入力してください。
【記入例】3456
A繰越金使用額
繰越金を使用される方は、金額を入力してください。
【記入例】567
B送金額
皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。
【記入例】5000
あわせて、CとDの両方も選択してください。
C送金先銀行
Bに記入された方のみ、ゆうちょ銀行か楽天銀行のどちらかご選択ください。名義人は全て オサリ マサヒロ です。異なる名前が表示された場合、送金せずにご連絡ください。繰越金のみをご使用の場合、空欄で結構です。
D送金予定日
BとCに記入された方のみ選択してください。
連絡先メールアドレス 【必須】
送信後すぐに申込内容がメールで届きます。届かない場合、アドレスが間違っている可能性がありますので、ご確認のうえ再入力をお願いします。
その他連絡事項
お申込みされた方のお名前(匿名でも可)や、当せん金の振込先口座のご連絡など、ご自由にお使いください。なお、これまでにご連絡いただいている方は省略が可能です。購入代行へのお申込も、こちらへご記入ください。
次回ジャンボ共同購入の案内メールの送付


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