「ハロウィンジャンボ」共同購入申込フォーム
締切は
10月13日(火)午後11時の入金確認
まで です。
こちらからのメールは osarimasahiro-takara@yahoo.co.jp からお送りします。
申込者名
【必須】
お名前(匿名可)をご入力ください。私からメールを送るときだけ「○○さま、お申込ありがとうございます」と使用し、公表はしません。
連絡先メールアドレス
【必須】
お申込の後、すぐに「お申込ありがとうございます」という件名のメールが届きます。届かない場合は正しいメールアドレスを入力して再度お申込ください。
参加金額
千円以上1円単位で参加金額を入力してください。【例】2345
(1)送金額
皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。【例】1500
あわせて、(2)と(3)の両方も選択してください。
(2)送金先銀行
▼選択してください
◆楽天銀行 サンバ支店(支店番号203) 普通1291952 オサリ マサヒロ
◆ゆうちょ銀行 記号12310 番号2376291 長利 正弘
(1)に記入された方のみ選択してください。
(3)送金予定日
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日
(1)と(2)に記入された方のみ選択してください。
繰越金使用額
繰越金(分配金)を使用される方は、金額を入力してください。【例】1000
お分かりになる方は、いつの繰越金かを「その他連絡事項」にご記入いただけると助かります。
その他連絡事項
送金時の名前が申込者名と異なる場合や、繰越金の詳細など、ご自由にどうぞ。
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