年末ジャンボ共同購入 年末ジャンボ購入代行 ナンバーズ代理購入 申込フォーム

今回の締切は次の通りです。
★年末ジャンボ共同購入・・・2019年12月19日(木)午後7時の入金確認分まで
★年末ジャンボ購入代行・・・2019年12月16日(月)午後7時の入金確認分まで
★ナンバーズ4代理購入・・・2019年12月1日(日)午後7時の入金確認分まで

こちらからの連絡は osarimasahiro-takara@yahoo.co.jp からお送りしますので、そのメールが受信できるよう、受信設定をお願いします。

@申込者名 【必須】
お申し込みされる方のお名前(匿名可)をご記入ください。こちらからメールをお送りする際に「○○さま、お申込ありがとうございます」というように使用します。それ以外に使用したり公表することはありませんので、ご安心ください。
A連絡先メールアドレス 【必須】
このフォームからの申し込み後、すぐに「お申し込みありがとうございます」という件名のメールが届きます。届かない場合、入力したアドレスが間違っている可能性がありますので、ご確認のうえ再送信をお願いします。
B送金額
皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。【記入例】5000
あわせて、CとDの両方も選択してください。
C送金先銀行
Bに記入された方のみ、ゆうちょ銀行か楽天銀行のどちらかご選択ください。名義人は両方とも 長利正弘(オサリ マサヒロ) です。
D送金予定日
BとCに記入された方のみ選択してください。
E繰越金使用額
繰越金を使用される方は、金額を入力してください。直前回(2019年ハロウィンジャンボ)よりも前の繰越金を使用される場合は、いつの繰越金かを「その他連絡事項」にご記入いただけると助かります。【記入例】1234
その他連絡事項 【必須】
参加の種類、送金の際の名義人が申込者名と異なる場合、当せん金の振込先口座のご連絡(当せん後にご連絡いただいても大丈夫です)など、ご自由にお使いください。購入代行のお申込も、こちらへご記入ください。
【記入例】ジャンボ:3000円、ナンバーズ:4600円で申し込みます。送金の際の名義人は○○○○です。