FormMan: 「年末ジャンボ」「2026年のロト7」共同購入申込フォーム

申込者名【必須】

お名前をご入力ください。私からメールを送るときだけ「○○さま、お申込ありがとうございます」と使用し、公表はしません。匿名でもOKです。

連絡先メールアドレス【必須】

お申込の後、すぐに「お申込ありがとうございます」という件名のメールが届きます。届かない場合は正しいメールアドレスを入力して再度お申込ください。

年末ジャンボ参加金額

「年末ジャンボ宝くじ」共同購入に参加される方は、2千円以上1円単位で参加金額を入力してください。【例】2222

ロト7参加金額

「2026年のロト7」共同購入に参加される方は、3000円以上1000円単位で参加金額を入力してください。【例】5000

①送金額

皆さんから私にご送金いただく金額を入力してください。【例】3000
あわせて、②と③の両方も選択してください。

②送金先銀行

①に記入された方のみ選択してください。

③送金予定日

月日

①と②に記入された方のみ選択してください。

繰越金使用額

繰越金(分配金)を使用される方は、金額を入力してください。【例】550
おわかりになる方は、いつの繰越金かを「その他連絡事項」にご記入ください。

その他連絡事項

送金時の名前が申込者名と異なる場合や、繰越金の詳細など、ご自由にどうぞ。