お問い合わせ、ご連絡 メールフォーム

ご注意
・ご記入の前に、このページの問合せ規約をよくお読みになり、
 全てに同意された場合のみ、ご記入ください。
 最後の送信ボタンのクリックをもって同意されたとみなします。
・本メールフォームのご使用はお一人につき、一度のみとさせていただきます。
 (2回目以降は無効)
・弊会受講暦のある方は、本メールフォームではなく、
 以前弊会から送信したアドレス宛にお願いいたします。
・お問い合わせの全てお答えすることはできませんので予めご了承ください。
 返信なしの場合もありますので、ご了承ください。
 以下の場合はお答えできません。
  @HPに記述している内容を再度ご質問された場合
  Aコースお申込みの審査結果に対するご質問
  Bお申し込みフォームで申し込まれた場合で、
   受付不可となった場合の 理由の問い合わせ。
  CHPに出している情報以上の問い合わせ
  D過去、弊会のコースをキャンセルされたことがある場合
   (無断キャンセルの場合も含みます)
 以上の場合はお答えできかねます。

・「*」のついたものは必須項目です。
 不実,不正確,省略,未記入の場合は受付できません。次回以降も受付不可。

コース選択 *
本メールの内容 *
性(漢字) *
例)山田
名(漢字) *
例)花子
性(カタカナ) *
例)ヤマダ
名(カタカナ) *
例)ハナコ
ご住所 [郵便番号] *
-
ご住所 *
例)岡山市南方2-13-1
番地や部屋番号等が未記入の場合はお受けできません。
次回以降も受付不可。
ご自宅電話番号
例)086-123-1234
携帯電話番号 *
例)090-1234-1234
・上記例に従い、ハイフン(-)を付けた書式でご記入下さい。
・SMMのご連絡の際に使える携帯番号をお願いします。
メールアドレス *
・GMail、Yahooメール、又はPCのメールを御使用下さい。
・携帯キャリアメール(@docomo/ezweb/au/softbank等、icloud.com)は使用不可。
・携帯キャリアメールを書かれた場合は受付できません。
メールアドレス(確認) *
ご職業/資格 *
勤務先・学校 *
例)山田病院 リハビリ科 / 川畑病院 12階病棟 / 岡川大学 医学部看護学科
 ・法人名は省略し、病院名/施設名/学校名等の個別の名称をご記入下さい。
 ・その後に、所属/部門名、学科名を続けてご記入ください。
 ・個別の名称/所属が 不実,不正確,省略,未記入の場合は受付できません。次回以降も受付不可。
 ・休職中の方は「休職中」とご記入下さい
AHAの受講暦 *








期限内/期限切れや、弊会/他会を問わず、
受講されたことがあるAHAのコースをチェック下さい。
受講暦がない場合は、「なし」を選択下さい。
内容 *
1.記入後、右下の、[内容確認]ボタンを押し
2.次に画面右下の、[送信]ボタンを押して下さい
[送信]ボタンを押さないとメール送信されませんのでご注意ください。