締め切りました！【受講生募集】第7回奥武蔵MCLS標準コース

【受講生募集】
●第7回奥武蔵MCLS標準コース
日　時：2025年6月29日(日)　9:00～18:00を予定
場　所：埼玉医科大学国際医療センター
　　　　埼玉県日高市山根1397-1
受講料：10,000円
募集人数：24名程度
　　　　　(消防署員12名・医療従事者12名目安)

受講要件：
01.消防職員
02.医師
03.歯科医師
04.看護師および准看護師
05.診療放射線技師･臨床検査技師･薬剤師およびその他の医療関係者で災害医療派遣業務に従事する者
06.救急救命士
07.警察官・海上保安官および陸上自衛隊･海上自衛隊または航空自衛隊の自衛官で救急業務･救助業務または災害医療派遣業務に従事する者
08.救急救命士法第34条第1号から第3号までの規定に基づき救急救命士の受験資格を得ることが出来る学校若しくは救急救命士養成所･大学医学部または看護学部および看護学校(准看護学校を含む)の学生または生徒
09.防災業務に携わる担当者
10.その他･運営委員会が認める者

問合先：コース事務担当者　中島美絵
　　　　bluemilkblue0621@gmail.com

性　別
氏　名 *
例）国際　太郎
　※苗字と名前の間に全角１マス空ける。
氏　名(フリガナ) *
例）コクサイ　タロウ
　※苗字と名前の間に全角１マス空ける
氏　名(ローマ字) *
例）KOKUSAI TARO
生年月日 *
年月日
勤務先の都道府県 *
勤務先住所 *

ハイフンを入れずに入力してください
勤務先 *
例）○○消防本部
　　○○病院
勤務先② *
例）○○消防署○○分署
　　救急救命センター
　　救急外来　など
勤務先電話番号 *
例）03-1234-5678
　※半角数字でハイフンを入れてください。
自宅住所

ハイフンを入れずに入力してください

※資料などは郵送を予定しております。
　職場でなく、自宅に郵送希望でしたら、
　こちらに自宅住所を入力してください。
連絡先(電話番号) *
必ず本人に繋がる番号を入力してください。
メールアドレス *
@gmail.com　からメールを受け取れるように設定をお願いします。

formmanから自動返信の設定をしております。
申込み後返信が無い場合は
・メールアドレスの入力間違い
・迷惑メールなどに振り分けられている
・正しく申込みが出来ていない
可能性があります。
医療資格 *
医療資格②
医療資格で「その他」を選んだ方は、
入力してください。
例）医療事務(DMAT隊員)
　　県防災担当職員　など
保有インストラクター
成人教育コース受講歴
コメント
ご質問等ございましたらこちらに入力ください。

※入力はここまでです。
　下記の項目の入力は不要です。
日本災害医学会会員番号
保有の方は入力してください。
※申請料が免除されます
プロバイダー番号
標準コースを受講した際､修了証等に記載されている番号です。
受講した標準コース名
正確なコース名を記載ください。
例：第〇回〇〇MCLS標準コース　など
受講した標準コースの日付
年月日