Pointe shoe meets リクエスト登録フォーム
プライバシーポリシーの表記
このフォームは、ねっと屋ASPが提供するレンタルフォームサービスをご利用されています。
以下は、このフォームの設置者が定めるプライバシーポリシーです。
このフォームのプライバシーポリシー
ご登録いただきました内容や個人情報は厳重に管理し、本件以外に使用することは一切ありません。
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「*」のついたものは必須項目です。リクエストの有効期間は6ヶ月です。更新希望の際は、再登録いただきます。
お名前
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名:
メールアドレス
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@alphaballet.comのドメインが受信できるよう設定をお願いいたします。
送信後、自動受付メールが届かない場合は、登録完了出来ません。
電話番号
*
メールがエラーで戻ってきた際に、ショートメールにてご連絡します。
ご希望のトウシューズ
*
メーカー・種類・サイズ・幅・その他（底の固さ等）をご記入下さい。複数記入可。
（例：グリシコ・2007プロ・5・XX・H）
ご使用のトウシューズ
*
メーカー・種類・サイズ・幅・その他（底の固さ等）の順にご記入下さい。複数記入可。
（例：グリシコ・2007プロ・5・XX・H）
ポワント歴（年数）
*
年齢
▼選択してください
10〜19歳
20〜29歳
30〜39歳
40〜49歳
50〜59歳
60〜69歳
70歳以上
該当する年代を選択下さい（任意回答）
ポワントのお悩み
*
複数回答OKです。
フルポワントに立ち切れない
フルポワントで甲が出過ぎる
フルポワントで爪先が沈む
踵が脱げやすい
ポワントが潰れやすい
外反母趾・内反小趾が進行
その他
特になし
⇒その他を選んだ方は、お差し支えなければご記入お願いします。
メッセージ
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