第28回北見ICLSコース 指導者応募フォーム

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連絡先電話番号 *
090-0000-0000
ICLS北海道のインスト資格 *
ICLS北海道認定番号
日本救急医学会認定の有無 *
日本救急医学会認定インストの場合ID番号
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ICLS基礎コース指導経験数 *
希望役割 *
あくまでも希望です。希望に沿えない場合もあることを予めご了承下さい。(複数選択可能)
招聘状 *
招聘状宛先郵便番号
-
招聘状が必要な方のみご記入ください。
招聘状宛先:住所
招聘状が必要な方のみご記入ください。
招聘状:宛名
看護部長○○様
宿泊希望
宿泊希望日をチェックして禁煙喫煙をチェックしてください。
(複数選択可能)
6月15日(土)懇親会 *
詳細は後日連絡いたします
変更可能です
その他(ご質問・ご意見などございましたらご記入下さい)