パレット倶楽部参加申し込みフォーム

通常、参加申込をいただいた翌日までに確認の返信をしていますが、3日間経過しても確認の返信が届かない場合は、お手数ですが必ずお電話にてご確認くださいますようお願いいたします。080-6570-8010

※フォームに記入して「内容確認」を押すと「送信」に切り替わりますので、再度「送信」を押してお申し込みを完了してください。
※一部の携帯機種ではうまく作動しないケースが報告されました。うまく作動しない場合はお手数ですが電話にてお申込みください。

参加受付中の交流会 【必須】




※グループ分けは参加人数によりご希望通りにならない場合がありますのでご容赦ください。
お名前(フルネーム) 【必須】
ふりがな 【必須】
性別 【必須】
婚歴 【必須】
生まれ年(西暦) 【必須】
※トラブル防止のためにも正しい生まれ年を申告してください。
住所(都道府県) 【必須】
連絡先電話番号 【必須】
例/090-1234-5678
メールアドレス 【必須】
※メールアドレスの間違えが多発しています!!メールアドレスが異なりますと返信することができませんので再度確認くださいますようお願いいたします。また、パソコンからのメールを「拒否設定」やメールアドレスの「指定受信設定」されているスマホの方、または「@マークの前に.(ドット)があるメールアドレス」等、パソコンから送信できないメールアドレスの方へは返信できませんのでご容赦ください。
交流会への参加 【必須】




登録事項の変更について





※変更のない方のチェックは不要です。
仕事
(例)会社員/機械メーカー営業(12文字以内)
※既に参加いただいている方→変更がない場合は入力不要です。
※最終参加より2年経過している方はデーターが残っていませんので再入力をお願いいたします。
趣味(2つまで)
※既に参加いただいている方→変更がない場合は入力不要です。
※最終参加より2年経過している方はデーターが残っていませんので再入力をお願いいたします。

天国組/経過期間
※死別されてからの経過期間をご記入ください。
※天国組会の参加申込時のみ
グループ分けした時の進行役 【必須】



※自己紹介の後、グループ分けをさせていただいた時の進行役のお願いです。
※「初参加」の方は「初参加につき免除」にチェックしてください。
話題にしたい事 【必須】
※会話がスムーズに弾むよう、進行役の方が進行しやすいよう「交流会で話してみたい事」や「ほかの方に聞いてみたい事」等々、交流会の時に話題にしたいことを2〜3以上記入してくださいね。
管理人宛メッセージ