CHALLENGE CIRCUIT参加表明

「*」のついたものは必須項目です

同意確認 *
チャレンジサーキットＨＰをよく読み、内容を理解し、ルールを守り参加することに同意し参加しますか？
10/1　日光 12000円 　　　ミニ6000円 *
適正なクラスが空いてないからといって他のクラスを走ることは他の方に迷惑がかかりますので御遠慮願います
キャンセル待ちの方は希望クラスとキャンセル待ちにチェックを入れてください！








日光計測器使用　　　　　+1000円　先着120台 *
日光は赤外線計測です。P-LAP等使えません。別途1000円


11/3富士ショート　　　14000円　　　　　　　　　　　　　　　バリュー　7000円　　　　　体験無料 *
適正なクラスが空いてないからといって他のクラスを走ることは他の方に迷惑がかかりますので御遠慮願います
キャンセル待ちの方は希望クラスとキャンセル待ちにチェックを入れてください！









富士計測器使用　　　　　＋3000円 *
大幅な値上げなので借りないでラップタイマー買いましょう


富士ショート　当日保険　+1000円 *
2泊以上入院か通院3日以上しないと元取れません
診断書が5000円くらいなので・・・
加入は個々の判断でお願いします


富士お弁当　＋1000円　ドリンク付き
希望者のみ


サーキット走行経験 *





装備 *
例：フルフェイス、ヘルメットリムーバー
　　ワンピース革ツナギ(MFJ公認)
　　プロテクター前後
　　レーシングブーツ、グローブ
　　チェストパッド、脊髄パッド
CHALLENGE　CIRCUIT　　　参加回数 *



参考タイム(レベル)
走ったことのあるサーキット等記載して下さい
例:日光42秒、しのい47秒、筑波1分5秒、SUGO1分45秒
本名 *
漢字で！
姓: 名:
ふりがな
ひらがなで入力してください
姓: 名:
ＨＮ
英数字は全ての項目で半角を使用してください
リザルトに掲載しますので無記入ですと本名が記載されます
メールアドレス *
送受信のトラブルが多いです！
携帯やフリーメールは使わないようにお願いします
hotmail、outlook、msnなどのMicrosoft社のフリーメールアドレス
icloud.comは契約サーバーの関係で送受信できません
ご案内のメールが届いてないと思われる場合は
ゴミ箱や各フォルダを確認して下さい！
それでも無い場合はアドレスが間違っている可能性大！
生年月日 *
年月日
住所[郵便番号] *
-
住所 *
血液型 *
Ｒｈ式血液型 *
サーキットを走る上で知っておくことがマナーだと思います



緊急連絡先 *
自宅以外で連絡を取れる方の連絡先を記入願います　
番号の間に必ずハイフン入れて！03-1234-5678
英数字は全て半角でお願いします
連絡先者のお名前と続柄
例　山田　花子　妻
本人携帯電話 *
090-1234-5678ハイフン入れて！
英数字は全て半角でお願いします
参加車両
先導等の手伝い
初参加の方は選択しないで下さい


御意見等ありましたらお書きください