第43回秋田県外傷セミナー[JPTECプロバイダーコース]、第17回秋田県外傷セミナー[JPTECプロバイダー資格更新コース]受講申し込みフォーム

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○名 称:第43回秋田県外傷セミナー(JPTECプロバイダーコース)
      第17回秋田県外傷セミナー(JPTECプロバイダー資格更新コース)
○日 時:平成31年1月27日(日) プロバイダー コース(16名) 9:00〜17:00予定
                     資格更新コース(8名) 9:00〜11:30予定
○場 所:秋田県能代市落合字上前田地内 JA秋田厚生連能代厚生医療センター
○募集期間:平成30年12月24日(月)12時まで

○受講は地域性等を考慮し決定させていただきます。

★スマートフォン入力不可

○ふぉーむまん送信後、確認メールが送信されます。
返信が届かない場合は、メールアドレスの入力間違いの可能性がありますので再度申し込みを行ってください。
連絡先
能代山本広域市町村圏組合消防本部
救急救命士 田村 一樹
п@ 090-1938-7926
Mail kazuki119tamura@yahoo.co.jp

受講するコース 【必須】
受講するコースを選択してください。

氏名(漢字) 【必須】
全角で入力してください(例:能代 太郎)
姓名の間に半角スペース
氏名(フリガナ) 【必須】
半角カタカナで入力してください(例:ノシロ タロウ)
姓名の間に半角スペース
入力後F8キーで半角カナ変換できます。
氏名(ローマ字) 【必須】
半角大文字で入力してください。
姓・名の順に入力。
姓と名の間に半角スペース(例:NOSHIRO TAROU)
性別 【必須】
生年月日 【必須】
医療資格等 【必須】
その他医療資格
上記「医療資格等」で「その他」を選択した方は具体的な資格をご記入ください。
勤務先[都道府県] 【必須】
秋田県
所属 【必須】
病院名、消防本部名等(例:能代山本広域市町村圏組合消防本部)
正式名称で記入下さい。
勤務先 【必須】
(例:能代消防署・○○分署・手術室)
正式名称で記入下さい。
勤務先[郵便番号] 【必須】
-
勤務先[住所] 【必須】
都道府県から記入下さい
番地等は半角数字(秋田県山本郡八峰町峰浜目名潟字下谷地152-3)
勤務先[電話番号] 【必須】
半角数字(例:0123-45-6789)
勤務先[fax番号]
半角数字 ハイフンも半角でお願いします。
自宅[郵便番号]
-
勤務先が連絡可能であれば任意データ
自宅[住所]
勤務先が連絡可能であれば任意データ
都道府県から記入してください。
緊急時連絡先 【必須】
半角数字(例:080-1234-5678)
緊急時等、ご本人と連絡が取れる番号を入力ください(携帯番号が望ましい)
メールアドレス(PCのみ) 【必須】
半角英数字(例:jkypd170@yahoo.co.jp)
※原則、個人のメールアドレス
※携帯電話のアドレス不可
※Gメールアドレス可
メールアドレス(確認用) 【必須】
※上記のメールアドレスと同じものを入力下さい。

懇親会 【必須】
※コース前日(26日)18:00〜の開催予定です。
※会場は後日お知らせします。
※会費(5,000円程を予定)は自己負担となり、当日徴収します。
宿泊(前泊) 【必須】
※こちらで指定した宿泊施設となります。
※宿泊費は自己負担となります。
※宿泊施設は後日お知らせします。

フリースペース
※ご不明な点がありましたら、ご記入ください。

★以下の項目は資格更新コース受講の方のみ入力してください。
プロバイダー認定コース
プロバイダー取得時のコース名を入力してください。※認定証等をご確認ください。
(例 第31回秋田県外傷セミナー)
プロバイダー認定日
プロバイダー認定年月日を入力してください。※認定証等をご確認ください。
プロバイダー認定番号
プロバイダー認定番号を入力してください。ハイフン・数字は半角で入力してください。※認定証等をご確認ください。
(秋田ー0000123)