|
姓（漢字）
*
|
例 谷津
|
|
名（漢字）
*
|
例）千春
|
|
名（ローマ字）
*
|
例）CHIHARU
|
|
姓（ローマ字）
*
|
例）YATSU
|
|
性別
*
|
|
|
職種
*
|
その他を選ばれた方は下記のその他の欄に職種を入力して下さい
|
|
その他
|
その他の職種を入力下さい。
|
|
所属
*
|
例 館林厚生病院 館林消防本部など
|
|
インストラクターID
*
|
半角入力でお願いします
お持ちのITLSインストラクターカードのJPに続く番号を入力してください
例）JP0000
|
|
インストラクター資格
*
|
|
|
コース最終指導日もしくはインストラクターコース受講日
|
年月日
プレインストラクターの方は必須でお願いします。
|
|
上記のコース名
|
例）第13回群馬ITLSアドバンスコース
上記のコース名を記載してください。
|
|
インストラクターコース指導回数
*
|
|
|
緊急連絡先（携帯電話番号）
*
|
例 090-1234-5678
半角入力お願いします。
携帯番号で連絡がつく番号にして下さい。
|
|
メールアドレス
*
|
必ずパソコンアドレスにして下さい。
※入力終了後確認メールが届きます。
届かない場合はアドレスの確認をお願いします。
|
|
メールアドレス(再入力）
*
|
お手数ですが間違い防止のためメールアドレスの再入力をお願いいたします。
|
|
招聘状住所[郵便番号]
|
以下は招聘状が必要な方のみ記載してください。
|
|
招聘状住所
|
招聘状を送る先の住所をお願いします。
|
|
招聘状の宛名の方の所属
|
例 館林厚生病院
|
|
招聘状の宛名の方の役職
|
例 病院長
|
|
招聘状宛名
|
例）松本 正弘
招聘状の宛名をお願いします。
|
|
昼食注文
*
|
※800円程度で考えておりますが、詳細決まりましたらご連絡いたします
お金は当日回収いたします
|
|
交通費
*
|
全額出せないかも知れません。ご相談させてください
|
|
コメント
|
コースでの意気込みなどありましたらお願いします。
|