Web Shop「Puretime」商品発注フォーム

「*」のついたものは必須項目です

お名前 *
お届け先(郵便番号) *
お届け先(都道府県) *
お届け先ご住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
ご注文商品 *
お手数ですがメーカー、商品名、内容量、注文個数などをなるべく詳しく記入してください
お支払方法 *




銀行振込、郵便振替の場合はご入金を確認したあとの発送となります
到着希望日
例)10月10日(日)
発注日から1週間以降でご指定ください。
希望が無い場合は無記入でかまいません。
到着希望時間帯 *





お客様の髪タイプ


















あてはまるものにすべてチェックしてください。
(サンプル同封の際、参考にさせていただきます)
備考欄
何か質問、ご希望等があればお書きください