視覚行動研究所 新潟 ご予約フォーム
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検査は、完全予約制です。 新潟での検査日は週の初め（月・火・水）がご予約しやすい状況です。 第１希望日時で、ご予約いただけない場合がありますので、第3希望以上ご記入ください。 確定しましたら、メールかお電話にてお知らせ致します。 出張が多いため、すぐにお返事できないことがあります。 １週間以上たっても、連絡がない場合は、迷惑メールに入ってないかをお確かめの上、 お手数でもご連絡ください。（電話08025895785）
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ご希望検査内容
視覚機能検査と眼鏡の作成（料金：眼鏡代金）
以前当研究所で作成した眼鏡のチェック（料金：３ヶ月以内無料）
視覚機能検査のみ（料金：6,000円）
視覚機能検査の結果により必要なら眼鏡作成（料金：眼鏡代金）
その他（その他にご記入願います）
ご希望日時（第1〜第3希望までご記入ください）
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例）第1希望 6月18日 午前
第2希望 6月26日 午後1時から3時の間
第3希望 6月27日 午後
視覚行動研究所での検査
ご紹介を受けた方はご紹介者を 下の [ その他 ]の欄 に、ご記入願います。
再診
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