第７８回JPTEC兵庫プロバイダー資格コース受講・プロバイダーテスト参加受講フォーム

１　名　称：第122回JPTEC兵庫プロバイダーコース
２　日　時：令和7年 2月23日(日)8:50〜17:30
３　場　所：〒673-0516 兵庫県三木市御坂1-19 兵庫県消防学校
上記のコースに並行して開催しています
「*」のついたものは必須項目です
このコースの受講は近畿に勤務されている方に限ります。
申し込みは令和7年5月31日までとさせていただきます。
連絡先　森　morishun0228@yahoo.co.jp
　　　　　　　090‐6669-1939

参加コース



資格更新コースはすでにプロバイダー認定されている方で３年間の更新を希望するコースです。
（更新コース　9:00~12:00を予定　3000円認定料・昼食代を含みます）

テスト参加とは、プロバイダー認定者のうち、インストラクターコースの受講を希望している方が対象です。学科試験は13:00〜14:00に実施します。

１回目の人はコース終了までタスクとして参加していただきます（8:50〜17:00まで　費用は無料　昼食と飲み物おやつは用意します。交通費は自費でお願いします。

２回目以降のテスト参加者は学科試験のみの参加です。昼食等及び交通費は各自でお願いします。
氏名（漢字） *
姓: 名:
（例：神戸　太郎）
氏名（フリガナ） *
姓: 名:
☆全角カタカナ
（例：ヒョウゴ　タロウ）
氏名（ローマ字） *
姓: 名:
☆半角英字
（例：KOBE TAROU）
性別 *
生年月日 *
年月日
所属（病院名、消防本部名） *
（例1.神戸市消防局）
（例2.神戸市立医療センター中央市民病院）

勤務先 *
現在の勤務先を記入してください。
○○消防署、救急部、集中治療室
職種 *
その他の職種
☆職種でその他を選択した方は入力してください）
（例：臨床工学士　離職中等）
E-mailアドレス *

(確認用)
☆半角英数字
☆携帯電話アドレスは不可
緊急連絡先 *
☆携帯電話等
☆半角数字
（例:090-1144-0119)
所属府県 *
所属郵便番号[郵便番号] *
-
離職中の人はこちらに住所を記入してください。
勤務先住所 *
離職中の方はこちらに住所を記入ください。
勤務先電話番号 *
☆半角数字
（例：090-1144-0119）
ＪPTECプロバイダー認定番号 *
☆プロバイダー番号（府県名-７桁の認定番号）を記入ください。
（例：兵庫ー0000021）
受講したプロバイダーコース名 *
☆受講し、プロバイダー認定を受けたコース名を記入ください。
☆もしコース名が分からなければ、おおまかなコース開催日と開催場所を記入してください。
（例：第89回兵庫ＪＰＴＥＣプロバイダーコース）
　(令和元年１月　兵庫県消防学校)
受講したプロバイダーコース開催日
年月日
☆わかる方は、受講しプロバイダー認定を受けたコース開催日を選択ください。
☆プロバイダーコース終了書で確認してください。
☆更新コース、テスト参加コースとも必須です。
テスト参加したプロバイダーコース名
☆テスト参加２回目の方のみ記入。
☆１回目に参加したテストコース名を記入してください。
テスト参加年月日
年月日
☆☆テスト参加２回目の方のみ記入。
☆１回目に参加したテストコース日を記入してください。
(例：第〇回兵庫JPTECプロバイダーコース)
連絡事項等
☆ご自由にどうぞ。