視覚行動研究所 関西 検査 ご予約フォーム
検査は、先着順の完全予約制です。 (キャンセル待ちの方は詳細を備考欄にご記入願います。) 第1希望日時で、ご予約いただけない場合があります。 確定しましたら、メールかお電話にてお知らせ致します。 (確定しましたら、フォームにお名前(姓)を記載いたします。名前の記載をご遠慮したい方は、氏名記入後 横に「イニシャル希望」とご記入願います。) 出張が多いため、すぐにお返事できないことがあります。 1週間以上たっても、連絡がない場合は 迷惑メールに入ってないかをお確かめの上、 ご連絡ください。(電話025-210-4447)
氏名(ふりがな)
【必須】
読みづらい場合は、ふりがなの記入お願い致します。
姓:
名:
生年月日(西暦)
【必須】
連絡先お電話番号
【必須】
連絡がつきやすい番号をご記入下さい。
連絡先アドレス
【必須】
連絡先アドレスに自動返信されます。お間違いがないか、よくご確認下さいませ。
郵便番号
-
ご住所
【必須】
ご希望検査内容
【必須】
視覚機能検査と眼鏡の作成(料金:眼鏡代金)
以前当研究所で作成した眼鏡のチェック(料金:3ヶ月以内無料)
視覚機能検査のみ(料金:6,000円)
視覚機能検査の結果により必要なら眼鏡作成(料金:眼鏡代金)
その他(お問合せ欄にご記入願います)
3月22日(水)南森町ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から松木様ご予約確定
9:40から岡田様ご予約確定
10:20から森様ご予約確定
11:00から中川様ご予約確定
11:40から長谷川様ご予約確定
12:20から梅原様ご予約確定
13:00からたかまつ様ご予約確定
13:40から稲月様ご予約確定
14:20から稲月様ご予約確定
15:00から奥津様ご予約確定
15:40から南地様ご予約確定
16:20から文本様ご予約確定
17:00から矢野様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
3月23日(木)南森町ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から木下様ご予約確定
9:40から山口様ご予約確定
9:20から山本様ご予約確定
11:00から松島様ご予約確定
11:40から原尾様ご予約確定
12:20から藤井様ご予約確定
13:00から宮崎様ご予約確定
13:40から藤田様ご予約確定
14:20から森井様ご予約確定
15:00から洞口様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
3月25日(土)南森町予約ご希望時間
▼選択してください
9:00から齊藤様ご予約確定
9:40から福田様ご予約確定
10:20から福田様ご予約確定
11:00から門乢様ご予約確定
11:40から山下様ご予約確定
12:20から森岡様ご予約確定
13:00から内田様ご予約確定
13:40から木下様ご予約確定
14:20から田中様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
4月6日(木)南森町予約ご希望時間
▼選択してください
9:00から
9:40から
10:20から
11:00から
11:40から
12:20から
13:00から山添様ご予約確定
13:40から
14:20から
15:00から
15:40から
16:20から
17:00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
4月7日(金)南森町ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から
9:40から
10:20から
11:00から
11:40から
12:20から
13:00から
13:40から
14:20から
15:00から
15:40から
16:20から
17:00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
4月8日(土)南森町予約ご希望時間
▼選択してください
9:00から井上様ご予約確定
9:40から布谷様ご予約確定
10:20から木村様ご予約確定
11:00から小川様ご予約確定
11:40から小川様ご予約確定
12:20から田村様ご予約確定
13:00から森本様ご予約確定
13:40から森本様ご予約確定
14:20から榮様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
備考
視覚行動研究所での検査
ご紹介を受けた方はご紹介者を 下の [ お問い合わせ&その他 ]の欄 に、ご記入願います。
再診
初診…ご紹介者のお名前を↓の欄にお書きください。
お問い合わせ & その他
4月25日(月)南森町ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
11月28日(日)南森町ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
2月11日(金)南森町予約ご希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
:
システム提供: ふぉーむまん