視覚行動研究所 関西 検査 ご予約フォーム
検査は、先着順の完全予約制です。 現在予約可能な日が出ております。 (1サークルが終了しますと次のサークルの予約可能日がでます。) 第1希望日時で、ご予約いただけない場合があります。 備考に第2、第3希望まで入力頂くと助かります。 確定しましたら、メールかお電話にてお知らせ致します。 (確定しましたら、フォームにお名前(姓)を記載いたします。名前の記載をご遠慮したい方は、氏名記入後 横に「イニシャル希望」とご記入願います。) 検査会場はご予約確定のメールに記載いたします。 出張が多いため、すぐにお返事できないことがあります。 1週間以上たっても、連絡がない場合は 迷惑メールに入ってないかをお確かめの上、 ご連絡ください。(TEL 08025895785)
氏名(ふりがな)
【必須】
読みづらい場合は、ふりがなの記入お願い致します。
姓:
名:
生年月日(西暦)
【必須】
連絡先お電話番号
【必須】
連絡がつきやすい番号をご記入下さい。
連絡先アドレス
【必須】
連絡先アドレスに自動返信されます。お間違いがないかご確認下さいませ。
郵便番号
-
ご住所
【必須】
ご希望検査内容
【必須】
視覚機能検査と眼鏡の作成(料金:眼鏡代金)
以前当研究所で作成した眼鏡のチェック(料金:3ヶ月以内無料)
視覚機能検査のみ(料金:6,000円)
視覚機能検査の結果により必要なら眼鏡作成(料金:眼鏡代金)
その他(お問合せ欄にご記入願います)
5月22日(木)大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から西本様ご予約確定
9:40から吉川様ご予約確定
10:20から吉川様ご予約確定
11:00からYT様ご予約確定
11:40から松田様ご予約確定
12:20から谷口様ご予約確定
13:00からおおおか様ご予約確定
13:40から小寺様ご予約確定
14:20から清水様ご予約確定
15:00から奥村様ご予約確定
15:40からつじもと様ご予約確定
16:20からつじもと様ご予約確定
17:00から中村様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
5月23日(金)大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から西川様ご予約確定
9:40から辻様ご予約確定
10:20から植木様ご予約確定
11:00から鎌倉様ご予約確定
11:40から綿貫様ご予約確定
12:20から黒岩様ご予約確定
13:00から大亀様ご予約確定
13:40から梶原様ご予約確定
14:20から赤羽様ご予約確定
15:00から鳥山様ご予約確定
15:40から塚越様ご予約確定
16:20からきたやま様ご予約確定
17:00から西本様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
5月24日(土)大阪市北区末広町予約ご希望時間
▼選択してください
9:00から田平様ご予約確定
9:40から森田様ご予約確定
10:20からYN様ご予約確定
11:00から片山様ご予約確定
11:40から大室様ご予約確定
12:20から李様ご予約確定
13:00から藤岡様ご予約確定
13:40から松田様ご予約確定
14:20から松原様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
6月12日(木)大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
11:40から
12:20から
13:00から雑賀様ご予約確定
13:40から雑賀様ご予約確定
14:20から
15:00から
15:40から
16:20から
17:00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
6月13日(金)大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から竹本様ご予約確定
9:40から畑様ご予約確定
10:20から奥村様ご予約確定
11:00から
11:40から
12:20から
13:00から
13:40から
14:20から
15:00から渡辺様ご予約確定
15:40から
16:20から
17:00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
6月14日(土)大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
9:00から土居様ご予約確定
9:40から林様ご予約確定
10:20から西田様ご予約確定
11:00から宇野様ご予約確定
11:40からのせ様ご予約確定
12:20からのせ様ご予約確定
13:00から石本様ご予約確定
13:40から石本様ご予約確定
14:20から今西様ご予約確定
15:00から条辺様ご予約確定
15:40から
16:20からみやうら様ご予約確定
17:00から榮様ご予約確定
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
視覚行動研究所での検査
【必須】
ご紹介を受けた方はご紹介者を 下の [ お問い合わせ&その他 ]の欄 に、ご記入願います。
再診
初診…ご紹介者のお名前を↓の欄にお書きください。
お問い合わせ & その他
備考
4月xx日(木)大阪市北区末広町 予約ご希望時間
▼選択してください
終了
9:00から
9:40から
10:20から
11:00から
11:40から
12:20から
13:00から
13:40から
14:20から
15:00から
15:40から
16:20から
17:00から
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
4月xx日(金)大阪市北区末広町 ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
2月24日(土)大阪市北区末広町ご予約希望時間
▼選択してください
終了
ご希望時間を選んでください。
第二希望以降は、備考にご記入願います。
:
システム提供: ふぉーむまん